Fibroamele uterine: simptome, tratament și influența asupra sarcinii

Fibroamele uterine sunt tumori benigne care cresc din mușchiul uterului (miometru). Sunt foarte frecvente – după diverse estimări apar la o mare parte dintre femeile de vârstă fertilă – și în multe cazuri nu dau niciun simptom. Nu sunt tumori maligne și foarte rar devin maligne.

Creșterea fibroamelor depinde de hormonii sexuali, de aceea de obicei se măresc în anii fertili, iar după menopauză cel mai des se micșorează. Descoperirea unui fibrom nu înseamnă automat nevoia de tratament sau de operație. Conduita este stabilită de simptome, de mărimea și poziția leziunilor și de planurile privind sarcina.

Ce sunt fibroamele și de unde provin?

Fibromul (numit și leiomiom, în terminologia medicală) este o proliferare a celulelor musculare netede din peretele uterului. Cauza nu este pe deplin cunoscută. Se știe că dezvoltarea tumorilor este favorizată de estrogeni și de progesteron, iar un rol important îl au factorii genetici – fibroamele apar mai des în familie.

Printre factorii de risc se numără, printre altele, vârsta fertilă (mai ales după 30 de ani), prima menstruație precoce, excesul de greutate și absența nașterilor în trecut. Fibroamele sunt diagnosticate mai des și la femeile de origine africană. Nu există dovezi că le-ar provoca contracepția hormonală sau că ar putea fi prevenite printr-o dietă anume.

Care sunt tipurile de fibroame și de ce contează poziția lor?

Suferințele depind în primul rând de poziția tumorii, nu doar de mărimea ei. Un fibrom mic, chiar sub mucoasă, poate da sângerări puternice, iar o tumoare mare în exteriorul uterului – niciun alt simptom în afară de compresiune. Se deosebesc:

• submucoase – cresc spre cavitatea uterină; chiar și cele mici pot provoca sângerări abundente, pot îngreuna implantarea embrionului și pot crește riscul de avort spontan; uneori cresc pe un pedicul în cavitatea uterină;
• intramurale – se dezvoltă în peretele uterului și sunt cele mai frecvente; pot mări uterul, pot da menstruații abundente și pot comprima organele vecine;
• subseroase – cresc spre exteriorul uterului, uneori pe pedicul; de obicei dau simptome de compresiune și influențează mai puțin sângerările;
• cervicale – cresc din colul uterin; pot îngreuna nașterea pe cale naturală sau pot incomoda examinarea.

Fibromul se poate afla și în ligamentul larg al uterului. Adesea există simultan mai multe tumori, de tipuri diferite. Aprecierea poziției tumorilor este esențială pentru alegerea metodei de tratament: de ea depinde dacă intervenția va fi făcută prin cavitatea uterină, laparoscopic sau clasic.

Care sunt simptomele fibroamelor uterine?

Multe femei nu au nicio suferință. Când simptomele există, cele tipice sunt:

• menstruații abundente și prelungite, uneori cu cheaguri, care duc la anemie (oboseală, paloare, palpitații) – vezi menstruațiile abundente;
• sângerări între menstruații;
• senzație de presiune sau de greutate în abdomenul inferior, durere pelviană sau de spate;
• urinări frecvente sau dificultăți la golirea vezicii – în cazul compresiunii asupra vezicii urinare;
• constipație sau durere la defecație – în cazul compresiunii asupra intestinului;
• durere în timpul actului sexual;
• creșterea circumferinței abdomenului;
• probleme de a rămâne însărcinată sau de a duce sarcina – în principal în cazul tumorilor care deformează cavitatea uterină.

Durerea puternică nu este tipică pentru fibroame, decât dacă apar tulburări de irigare a tumorii sau torsiunea unei tumori pediculate. Când suferința principală este durerea menstruală, trebuie să te gândești și la alte cauze, de exemplu la endometrioză și la adenomioză (pătrunderea mucoasei în mușchiul uterin).

Cum cresc fibroamele de-a lungul vieții?

Fibroamele apar de obicei după perioada pubertății, iar cel mai des sunt diagnosticate după 30 de ani. Cresc încet, iar ritmul poate fi diferit de la o tumoră la alta la aceeași femeie: unele cresc, altele nu se schimbă sau se micșorează.

În sarcină, fibroamele se pot mări, mai ales în primele luni, dar la multe femei nu își schimbă dimensiunea. După naștere uterul se contractă și adesea se micșorează și tumorile. După menopauză nivelul estrogenilor scade, iar fibroamele de obicei se micșorează, iar simptomele se atenuează. O tumoare mare după menopauză, mai ales dacă crește, necesită atenție – despre asta într-o secțiune separată.

Cum se diagnostichează fibroamele?

Adesea sunt descoperite întâmplător, în timpul examenului ginecologic sau al unei ecografii. Investigația de bază este ecografia, de obicei transvaginală, care permite evaluarea numărului, a mărimii și a poziției tumorilor. La nevoie se fac:

• rezonanța magnetică – utilă la planificarea intervenției și când este greu de deosebit fibromul de adenomioză;
• histeroscopia – vizualizarea interiorului uterului cu o cameră, inclusiv în cazul tumorilor submucoase;
• sonohisterografia – ecografie cu introducerea unui lichid în cavitatea uterină, care evidențiază modificările din interiorul ei.

În cazul sângerărilor abundente, medicul recomandă și hemoleucogramă și evaluarea feritinei, pentru a depista deficitul de fier (intervalele de referință depind de laborator), uneori și alte analize care exclud cauze ale sângerărilor fără legătură cu fibroamele, cum sunt tulburările hormonale, polipii sau modificările mucoasei uterine. La femeile cu sângerări anormale sau după vârsta de 40–45 de ani, medicul poate recomanda recoltarea unei probe din mucoasă. Mai multe despre evaluarea ciclului scriem în articolul despre ciclul menstrual.

Trebuie tratate fibroamele? Supravegherea

Dacă fibromul nu provoacă simptome, de obicei nu necesită tratament – se aplică supravegherea, cu ecografie de control la intervale stabilite de medic, adesea o dată pe an sau mai rar. Mărimea mare a tumorii, în sine, nu este întotdeauna o indicație de intervenție, deși medicul o ia în calcul.

În timpul supravegherii merită să notezi: durata menstruațiilor, numărul de absorbante sau tampoane folosite, durerea, simptomele legate de vezică și intestin. Schimbarea acestor simptome este mai importantă decât dimensiunea tumorii în centimetri.

Tratamentul se ia în calcul atunci când:

• sângerările sunt abundente și înrăutățesc calitatea vieții sau provoacă anemie;
• tumora comprimă organele vecine sau provoacă durere cronică;
• fibromul crește rapid, mai ales după menopauză – necesită o evaluare mai atentă;
• leziunile influențează fertilitatea sau evoluția sarcinii.

Care sunt metodele de tratament al fibroamelor?

Alegerea depinde de simptome, de vârstă, de mărimea și poziția tumorilor și de faptul dacă femeia vrea să-și păstreze fertilitatea. Înainte de a se lua decizia unei intervenții, trebuie să existe certitudinea că fibromul este cel care răspunde de simptome.

Tratamentul conservator (medicamentos)

• Medicamente care reduc sângerarea: antiinflamatoare nesteroidiene și acid tranexamic în timpul menstruației; suplimentarea fierului în caz de deficit.
• Dispozitivul hormonal cu progestativ și contracepția hormonală: reduc sângerările, dar de obicei nu micșorează semnificativ tumorile în sine (vezi metodele de contracepție). Dispozitivul poate să nu fie potrivit în cazul tumorilor mari care deformează cavitatea.
• Analogi și antagoniști ai GnRH: scad nivelul estrogenilor, micșorează tumorile și sângerările, dar provoacă simptome apropiate de cele ale menopauzei și, la utilizare îndelungată, influențează oasele; se folosesc temporar, de exemplu înainte de operație. După oprire, tumorile revin adesea la dimensiunile anterioare. Există și preparate combinate, cu adaos de hormoni care atenuează aceste efecte.
• Modulatori ai receptorilor de progesteron: utilizarea lor a fost limitată din cauza riscului de afectare a ficatului și necesită o supraveghere medicală strictă.

Tratamentul prin intervenții

• Embolizarea arterelor uterine – blocarea vaselor care aduc sânge la fibroame, fără îndepărtarea uterului. Se face prin puncția unei artere, iar șederea în spital este de obicei scurtă. Dacă se plănuiește o sarcină, nu este întotdeauna recomandată.
• Miomectomia – îndepărtarea tumorilor în sine, cu păstrarea uterului: histeroscopic (prin vagin, pentru tumorile submucoase), laparoscopic sau robotic (prin mici incizii în abdomen) ori prin metoda clasică, printr-o incizie a peretelui abdominal.
• Histerectomia – îndepărtarea uterului: pe cale vaginală, laparoscopic sau clasic; metoda definitivă pentru femeile care nu plănuiesc o sarcină și la care simptomele nu dispar cu alte metode.
• Procedurile ablative – distrugerea tumorilor prin energie, de exemplu prin ultrasunete focalizate sub control prin rezonanță magnetică, disponibile în centre selectate și nu pentru orice femeie.

Nu s-a dovedit în mod credibil că vreo plantă sau vreun supliment ar micșora fibroamele, iar folosirea lor poate întârzia un tratament eficient.

Cum se compară metodele de tratament?

Metoda	Păstrează uterul	Cui i se poate potrivi	Observații
Medicamente antihemoragice, fier	Da	Femeilor cu menstruații abundente care preferă să evite intervențiile	Nu micșorează tumorile
Dispozitiv hormonal, contracepție	Da	Când predomină sângerările, iar tumorile nu deformează cavitatea	Reduc sângerările, rareori tumorile în sine
Analogi și antagoniști ai GnRH	Da	Pregătire pentru intervenție, perioada de dinaintea menopauzei	Folosiți temporar; tumorile pot reveni; influență asupra oaselor
Embolizarea arterelor uterine	Da	Femeilor cu simptome care nu plănuiesc o sarcină sau preferă să evite o operație	Posibilă durere după procedură; influența asupra fertilității nu este pe deplin clară
Miomectomia	Da	Femeilor care vor să-și păstreze fertilitatea	Fibroamele pot crește din nou; după intervenție poate fi recomandată operația cezariană
Procedurile ablative	Da	Unor paciente selectate, în centre cu acces	Disponibilitate și dovezi limitate
Histerectomia	Nu	Femeilor fără planuri de sarcină, când alte metode au eșuat	Soluție definitivă, exclude sarcina; se asociază cu riscuri operatorii

În cazul intervențiilor laparoscopice, unele tehnici cer fragmentarea țesutului îndepărtat. Dacă se plănuiește o astfel de fragmentare, întreabă medicul cum se protejează țesutul și cum a fost exclusă suspiciunea de malignitate, pentru că diseminarea unui sarcom rar ar fi o complicație gravă.

Îngreunează fibroamele apariția unei sarcini?

Majoritatea femeilor cu fibroame rămân însărcinate și nasc copii sănătoși. Tumorile care deformează cavitatea uterină, mai ales cele submucoase, pot totuși îngreuna implantarea embrionului și pot crește riscul de avort spontan. Fibroamele situate în afara cavității au de obicei o influență mai mică asupra fertilității, deși cele foarte mari sau numeroase o pot înrăutăți.

Dacă încerci să rămâi însărcinată și ai fibroame, discută cu ginecologul – uneori înainte de sarcină se recomandă îndepărtarea tumorii (mai ales a celei submucoase), dar nu este o regulă. După miomectomie, medicul recomandă de obicei să aștepți câteva luni până la vindecarea uterului, iar modul nașterii depinde de adâncimea tumorii îndepărtate. Vezi și planificarea sarcinii și cauzele infertilității.

Fibroamele în timpul sarcinii și al nașterii

În sarcină, fibroamele pot crește, iar mai rar pot provoca durere din cauza tulburărilor de irigare, pot influența poziția copilului sau pot crește probabilitatea operației cezariene și a sângerării după naștere. De obicei însă evoluția sarcinii este normală, iar după naștere tumorile se micșorează adesea.

În sarcină, durerea abdominală sau sângerarea le discuți cu medicul care îți urmărește sarcina sau cu moașa; deciziile privind medicamentele și intervențiile aparțin medicului. Calendarul general al investigațiilor îl descriem în articolul analizele în sarcină.

Fibroamele după menopauză

După menopauză, când nivelul estrogenilor scade, fibroamele se micșorează de obicei, iar simptomele se atenuează. Femeile care iau terapie hormonală de menopauză pot avea tumori neschimbate sau puțin mai mari. Sângerarea nouă după menopauză sau creșterea rapidă a tumorii în această perioadă nu trebuie atribuite fibroamelor fără investigații atente – trebuie excluse alte cauze. Mai multe despre această perioadă în articolul despre menopauză.

Ce întrebări să-i pui medicului?

• De ce tip și de ce mărime sunt fibroamele mele și unde se află exact?
• Fibroamele provoacă simptomele mele sau acestea pot avea altă cauză, de exemplu adenomioza sau tulburările hormonale?
• Putem face supraveghere și cât de des trebuie să mă controlez?
• Ce opțiuni de tratament am și care sunt avantajele, riscurile și șansele de recidivă ale fiecăreia?
• Cum va influența fiecare dintre ele fertilitatea mea și o eventuală sarcină sau naștere?
• Cât durează convalescența și când mă voi întoarce la muncă?
• Ce fac în privința anemiei și cum o tratez?
• Ce simptome ar trebui să mă determine să vin mai repede la consult?

Merită să iei în calcul o a doua opinie atunci când ți se propune îndepărtarea uterului, mai ales la o femeie tânără sau când nu au fost epuizate alte posibilități.

Când creșterea rapidă a unui fibrom sau o sângerare necesită o evaluare urgentă?

Creșterea rapidă a tumorii, mai ales după menopauză, și orice sângerare după menopauză necesită investigații urgente. Rareori se dovedește că cauza este un sarcom uterin malign, dar această excludere este importantă, iar o evaluare rapidă crește siguranța. Nu se referă doar la fibroame: sângerarea după menopauză poate fi simptomul unei hiperplazii sau al unui cancer al mucoasei uterine.

Ce complicații pot da fibroamele?

Cea mai frecventă complicație este anemia feriprivă după sângerări cronice, abundente. Mai rar, tumora comprimă ureterele și îngreunează scurgerea urinei din rinichi, ceea ce necesită o evaluare urgentă, sau apare așa-numita degenerescență roșie, adică o tulburare de irigare a tumorii cu durere bruscă, mai ales în sarcină.

Un fibrom pediculat se poate răsuci, ceea ce dă o durere abdominală acută și necesită o intervenție rapidă. Rareori tumora îngreunează nașterea sau provoacă sângerare după naștere. Majoritatea femeilor nu întâlnesc niciodată complicații, iar controalele regulate permit depistarea lor din timp. În caz de oboseală cronică și paloare merită să mergi pentru analize de sânge – vezi și fierul și alte microelemente.

Cum trăiești zi de zi cu fibroame?

Dacă fibroamele nu te deranjează, este suficient să mergi regulat la controalele ginecologice și să semnalezi orice schimbare a ciclului. În cazul sângerărilor abundente, fii atentă la oboseală, paloare și amețeli; începe suplimentarea cu fier după analizele de sânge și consultul cu medicul. Greutatea normală și mișcarea sunt benefice în general, dar nu micșorează tumorile existente.

Când mergi la medic?

Fă o programare când menstruațiile au devenit clar mai abundente sau mai lungi, apare o presiune constantă în abdomenul inferior, probleme la urinare, constipație recurentă sau dificultăți de a rămâne însărcinată.

Prezintă-te de urgență la camera de gardă sau cheamă ajutor (112) dacă apar: sângerare foarte abundentă (îmbibarea absorbantului în fiecare oră timp de câteva ore), amețeli sau leșin, durere abdominală bruscă și puternică, febră cu durere pelviană ori imposibilitatea completă de a urina. Orice sângerare după menopauză necesită, de asemenea, consult.