Poliartrita reumatoidă (PR): simptome, diagnostic și tratament

Poliartrita reumatoidă (PR) este o boală autoimună cronică în care sistemul imunitar atacă propria membrană sinovială, adică învelișul subțire al articulațiilor. Aceasta provoacă inflamație, durere, umflare și redoare, iar dacă boala nu este tratată – distrugerea treptată a cartilajului și a osului. PR nu este „uzura obișnuită a articulațiilor”: este o afecțiune distinctă, care necesită îngrijirea unui reumatolog.

Boala afectează în primul rând articulațiile mici ale mâinilor și ale picioarelor, de obicei de ambele părți ale corpului simultan, dar poate cuprinde și alte organe. Un tratament modern, început devreme, permite la multe persoane reducerea semnificativă a simptomelor, oprirea deteriorării articulațiilor și chiar ajungerea la remisiune, adică stingerea activității bolii. Acest articol este materialul principal al secțiunii despre articulații, oase și coloană – la final găsești o prezentare a celorlalte subiecte care se leagă de el.

Ce este poliartrita reumatoidă și cât de frecventă este?

PR este o inflamație cronică, sistemică, care începe în membrana sinovială a articulațiilor. Membrana modificată inflamator se îngroașă, produce substanțe care distrug cartilajul și osul, iar articulația se umflă și doare. Denumirea „reumatoidă” înseamnă „asemănătoare cu cea reumatismală”, iar abrevierea PR este scrisă uneori și RA (de la englezescul rheumatoid arthritis).

Boala se numără printre cele mai frecvente inflamații cronice ale articulațiilor la adulți. Se estimează că afectează aproximativ unul din o sută de adulți, iar valorile exacte diferă în funcție de țară și de studiu. Femeile se îmbolnăvesc clar mai des decât bărbații. Se poate îmbolnăvi oricine, la orice vârstă, însă cel mai adesea boala începe la persoanele de vârstă mijlocie. La copii și adolescenți apare o boală asemănătoare, dar distinctă – artrita idiopatică juvenilă.

PR este o boală sistemică: pe lângă articulații, inflamația cronică poate afecta vasele de sânge, plămânii, ochii, pielea și oasele. De aceea se tratează nu doar durerea, ci întregul proces al bolii.

Care sunt primele simptome ale poliartritei reumatoide?

Primele simptome ale PR sunt cel mai adesea durerea și umflarea articulațiilor mici ale mâinilor și ale picioarelor de ambele părți ale corpului, precum și redoarea de dimineață care durează mai mult de o oră. Debutul este de obicei insidios și se dezvoltă în săptămâni sau luni. Adesea este însoțit de oboseală, slăbiciune și o stare generală mai proastă, chiar înainte ca articulațiile să se umfle clar.

Cele mai caracteristice sunt:

• durerea și umflarea articulațiilor metacarpofalangiene (la baza degetelor), interfalangiene proximale (de la mijlocul degetelor) și ale încheieturilor mâinilor,
• sensibilitatea la nivelul părții anterioare a labei piciorului, în special la mersul desculț pe o suprafață dură,
• simetria acuzelor – simptomele apar de ambele părți ale corpului,
• redoarea de dimineață, care dispare abia după ce te „dezmorțești”, de obicei după mai mult de o oră,
• dificultăți la strângerea pumnului, la încheierea unui nasture, la deschiderea unui borcan sau la învârtirea unei chei,
• oboseală, subfebrilitate, pierderea poftei de mâncare și o ușoară scădere în greutate.

Durerea inflamatorie diferă de cea mecanică: nu se accentuează după efort, ci după o perioadă de imobilitate, de exemplu noaptea și spre dimineață, iar mișcarea aduce alinare. Această trăsătură este unul dintre cele mai importante indicii care deosebesc PR de boala degenerativă, pe care o descriem în articolul despre durerile articulare și artroză.

Cum arată boala în stadiul avansat?

PR netratată sau slab controlată duce la modificări permanente. Tendoanele și ligamentele se întind sau se rup, iar oasele și cartilajul articular se distrug. La mâini apar deformări caracteristice: deviația degetelor spre partea cubitală, degete în formă de „gât de lebădă” sau de „butonieră”. Picioarele se pot deforma, iar mobilitatea articulațiilor se poate limita până la blocarea completă. Astăzi, datorită tratamentului precoce și eficient, astfel de imagini sunt mult mai rare decât în urmă cu câteva zeci de ani, dar încă se întâlnesc la persoanele care au ajuns prea târziu la reumatolog.

De unde apare PR și cine este mai expus?

Cauza exactă a PR nu este cunoscută. Se consideră că boala este declanșată de factori de mediu la persoane cu predispoziție genetică. Se știe că sistemul imunitar începe atunci să recunoască propriile proteine ca fiind străine – inclusiv proteine modificate, împotriva cărora se formează anticorpi anti-CCP.

Printre factorii care cresc riscul se numără:

• fumatul – este unul dintre cei mai bine documentați factori de mediu, care crește riscul de îmbolnăvire și poate agrava evoluția bolii,
• sexul feminin și influența hormonilor – boala începe mai des la femei, nu rareori după naștere sau în perioada menopauzei,
• antecedentele familiale – prezența PR sau a altor boli autoimune la rudele apropiate,
• obezitatea – se asociază cu un risc mai mare de îmbolnăvire și cu un răspuns mai slab la tratament,
• inflamațiile cronice ale gingiilor – legătura dintre bolile parodontale și PR face obiectul unor studii și nu este pe deplin elucidată.

PR nu este contagioasă, nu este provocată de frig, de umezeală sau de „curentul” care ar bate articulațiile, deși unii bolnavi simt o agravare la schimbarea vremii. Nu există nici dovezi că ar putea fi declanșată de consumul unui anumit aliment.

Cum se diagnostichează PR?

Diagnosticul îl stabilește reumatologul pe baza simptomelor, a examenului articulațiilor și a rezultatelor investigațiilor suplimentare. Niciun test singur nu este suficient. Medicul evaluează care articulații sunt umflate și dureroase, cât durează redoarea de dimineață, de cât timp persistă simptomele și dacă în familie există boli autoimune. În practică se folosesc criterii de clasificare care combină numărul articulațiilor afectate, rezultatele testelor serologice, markerii inflamației și durata acuzelor.

Ce analize de laborator se fac?

• Markeri ai inflamației – VSH și CRP, care în boala activă pot fi crescuți, deși la unii bolnavi sunt normali.
• Factorul reumatoid (FR) – un anticorp prezent la mulți bolnavi, dar nespecific.
• Anticorpii anti-CCP – îndreptați împotriva peptidelor citrulinate; sunt mai specifici pentru PR decât FR și pot apărea chiar înainte de simptome.
• Hemoleucograma – poate evidenția anemia bolilor cronice și servește și la monitorizarea siguranței tratamentului.
• Probe hepatice și creatinina – evaluarea ficatului și a rinichilor înainte de începerea terapiei și pe parcursul ei.

Prezența factorului reumatoid nu hotărăște dacă ai boala – poate fi pozitiv și la persoane sănătoase, mai ales în vârstă, precum și în alte boli, de exemplu în infecțiile cronice. În același timp, la unii bolnavi cu PR rezultatul este negativ. Intervalele de referință depind de laborator, de aceea rezultatele trebuie interpretate de medic, nu doar după valoarea de pe buletin.

Ce investigații imagistice ajută la diagnostic?

Standardul este radiografia mâinilor și a picioarelor, care arată modificările osoase, dar în faza inițială a bolii poate fi încă normală. De aceea se face tot mai des ecografia articulațiilor, care evidențiază inflamația membranei sinoviale și prezența lichidului, precum și rezonanța magnetică, care detectează modificările mai devreme decât radiografia. Investigațiile imagistice servesc și la evaluarea progresiei bolii în timp.

Cu ce se poate confunda PR?

Inflamația mai multor articulații are cauze diferite, de aceea medicul ia în calcul mai multe posibilități. Cele mai importante sunt:

• boala degenerativă a articulațiilor (artroza) – durere mecanică, redoare scurtă de dimineață, de obicei sunt afectate alte articulații ale mâinii (cele terminale și baza policelui) decât în PR,
• artrita psoriazică – adesea cu afectarea articulațiilor terminale ale degetelor, cu umflarea „în cârnat” a degetelor și modificări ale unghiilor,
• guta – durere în crize, de obicei la o singură articulație, legată de cristalele de acid uric,
• boli ale țesutului conjunctiv, precum lupusul eritematos sistemic, sindromul Sjögren și sclerodermia,
• artritele din cursul infecțiilor virale, care de obicei trec de la sine în câteva săptămâni,
• polimialgia reumatică la persoanele în vârstă – durere și redoare a umerilor și a șoldurilor,
• hipotiroidia, care poate da dureri articulare, redoare și sindrom de tunel carpian.

O prezentare generală a bolilor din această grupă găsești în articolul despre simptomele și tipurile de boli reumatice.

Cum se tratează poliartrita reumatoidă?

Baza tratamentului PR o constituie medicamentele modificatoare ale evoluției bolii, care frânează reacția imună anormală și protejează articulațiile de distrugere. Scopul este remisiunea sau o activitate a bolii cât mai redusă. Tratamentul trebuie început cât mai repede după diagnostic, pentru că primele luni ale bolii sunt o „fereastră de oportunitate”, în care terapia este cea mai eficientă, iar deteriorarea articulațiilor poate fi prevenită cel mai ușor.

Strategia modernă se numește „tratament țintit” (treat to target). Înseamnă că medicul evaluează regulat activitatea bolii – prin numărul articulațiilor dureroase și umflate, markerii inflamației și evaluarea generală, adesea cu ajutorul unor indici precum DAS28 – iar dacă ținta nu a fost atinsă, schimbă sau intensifică terapia. Consulturile de control sunt inițial dese, apoi mai rare.

Ce medicamente se folosesc în PR?

Grupa de medicamente	La ce servește	Ce merită să știi
Medicamente sintetice clasice modificatoare ale evoluției bolii (de exemplu metotrexat, leflunomidă, sulfasalazină, hidroxiclorochină)	Frânează procesul inflamator și protejează articulațiile; de obicei prima linie de tratament	Acționează cu întârziere – efectul se vede după câteva săptămâni sau luni; necesită analize de sânge de control
Medicamente biologice	Blocarea țintită a unor molecule ale inflamației, de exemplu TNF, interleukina 6 sau limfocitele	Folosite când tratamentul clasic nu este suficient; se administrează prin injecții sau perfuzii
Medicamente sintetice țintite modificatoare (inhibitori de kinaze JAK)	Blochează căile de semnalizare intracelulare ale inflamației	Se administrează pe cale orală; medicul evaluează riscul cardiovascular și trombotic
Glucocorticoizi	Stăpânirea rapidă a unei acutizări sau „punte” până când încep să acționeze medicamentele modificatoare	De obicei cât mai scurt și în cea mai mică doză eficientă, din cauza reacțiilor adverse
Antiinflamatoare nesteroidiene	Ameliorarea durerii și a redorii	Nu schimbă evoluția bolii; prudență în bolile de stomac, de rinichi și de inimă

Alegerea medicamentelor și a dozelor o face exclusiv reumatologul. Metotrexatul se administrează de obicei o dată pe săptămână – o greșeală în frecvența administrării este periculoasă, de aceea schema trebuie stabilită clar cu medicul și cu farmacistul. De obicei se completează cu acid folic, care reduce riscul reacțiilor adverse.

Siguranța tratamentului și analizele de control

Medicamentele folosite în PR pot influența sângele, ficatul, rinichii și imunitatea. De aceea bolnavul este examinat regulat, iar înainte de începerea terapiei biologice se verifică, printre altele, dacă nu există tuberculoză latentă sau hepatită virală B și C (mai multe despre infecțiile hepatice în articolul despre hepatita virală). În caz de temperatură crescută, tuse sau semne de infecție merită să contactezi medicul, pentru că tratamentul scade imunitatea și poate necesita oprirea temporară a medicamentului.

Vaccinările sunt foarte importante: persoanelor cu PR li se recomandă de obicei vaccinarea antigripală și antipneumococică, precum și alte vaccinări conforme calendarului național de vaccinare din țara ta. Vaccinurile vii sunt de obicei contraindicate în timpul tratamentului care scade imunitatea, de aceea orice vaccinare trebuie discutată cu reumatologul.

Ce mai ajută în viața de zi cu zi?

Tratamentul medicamentos merită completat cu măsuri care îmbunătățesc capacitatea funcțională și starea de bine. Ele nu înlocuiesc medicamentele, dar susțin o terapie eficientă.

• Mișcare adaptată fazei bolii – în perioada de acutizare, exerciții blânde de amplitudine a mișcării, în perioada de acalmie exerciții de întărire și aerobice, de exemplu înot, exerciții în apă, plimbări sau bicicletă. Planul se face cel mai bine împreună cu un kinetoterapeut.
• Renunțarea la fumat – fumatul agravează boala și poate scădea eficacitatea unor medicamente.
• Alimentație echilibrată – nu există o dietă care să trateze PR. Se recomandă o alimentație bogată în legume, fructe, pește, ulei de măsline și produse integrale și menținerea unei greutăți normale, care ușurează povara articulațiilor și îmbunătățește rezultatele tratamentului. Regulile generale le descriem în articolul despre alimentația sănătoasă.
• Terapie ocupațională și ajutoare – tacâmuri ergonomice, deschizătoare, mânere mai groase sau orteze pentru încheietura mâinii protejează articulațiile mâinii și ușurează activitățile zilnice.
• Principiul protejării articulațiilor – alternarea efortului cu odihna, repartizarea sarcinii pe mai multe articulații, evitarea strângerii îndelungate.
• Somnul și gestionarea oboselii – oboseala este una dintre cele mai supărătoare acuze; ajută activitatea regulată, igiena somnului și sprijinul psihologic.

Ajută suplimentele, plantele și dietele?

Dovezile privind eficacitatea suplimentelor alimentare, a plantelor și a „curelor de detoxifiere” în PR sunt slabe sau inexistente. Unele preparate pot interacționa cu medicamentele antireumatice sau pot încărca ficatul și rinichii. Acest lucru se aplică în special plantelor cu acțiune asupra sistemului imunitar. Înainte de a folosi orice preparat, mai ales în sarcină și în timpul alăptării, trebuie să te consulți cu medicul sau cu farmacistul. Sunt în schimb bine documentate recomandările privind vitamina D și calciul în cazul riscului de pierdere a masei osoase – despre rolul lor scriem în articolul despre osteoporoză.

Merită să știi și că dietele de eliminare drastice pot duce la carențe, iar influența lor asupra evoluției PR nu a fost confirmată în mod credibil. Unii bolnavi observă că se simt mai rău după anumite alimente – acest lucru se poate urmări și discuta cu medicul sau cu un dietetician, fără a renunța la o alimentație corectă.

Ce complicații poate da PR?

PR nu se limitează la articulații. Inflamația cronică poate provoca o serie de complicații care necesită atenție:

• boli ale sistemului cardiovascular – PR crește riscul de ateroscleroză, infarct miocardic și accident vascular cerebral; este deci importantă monitorizarea tensiunii, a glicemiei și a lipidelor (vezi ateroscleroza și colesterolul mare),
• osteoporoza – atât din cauza inflamației, cât și a tratamentului îndelungat cu glucocorticoizi și a limitării mișcării,
• anemia bolilor cronice,
• afectarea plămânilor – boală pulmonară interstițială sau pleurezie; se manifestă prin tuse uscată și dificultăți de respirație,
• sindromul de ochi uscat și sclerita – uscăciune, durere, roșeață a ochilor,
• nodulii reumatoizi – noduli duri sub piele, cel mai adesea la coate și pe degete,
• vasculita – o complicație rară, dar gravă,
• sindromul de tunel carpian și alte compresiuni ale nervilor în urma inflamației,
• susceptibilitate crescută la infecții, legată atât de boală, cât și de tratament.

O complicație rară este sindromul Felty, în care PR coexistă cu o splină mărită și un număr scăzut de globule albe, ceea ce crește susceptibilitatea la infecții. În boala bine controlată riscul multora dintre aceste complicații scade clar, ceea ce este unul dintre principalele motive pentru care un tratament eficient este atât de important.

Cum arată prognosticul și se poate vindeca PR?

PR este o boală cronică și nu există un tratament care s-o elimine definitiv, dar în multe cazuri se poate ajunge la remisiune – o perioadă în care boala este inactivă. La unii bolnavi, după o remisiune mai îndelungată, medicul poate lua în considerare o reducere prudentă a dozelor de medicamente, dar nu trebuie făcut niciodată acest lucru pe cont propriu, pentru că boala poate reveni.

Prognosticul depinde, printre altele, de cât de devreme a fost început tratamentul, cât de activă este boala, dacă în analize sunt prezenți anticorpii anti-CCP și FR și dacă pacientul respectă recomandările. Datorită noilor medicamente, majoritatea bolnavilor își păstrează capacitatea funcțională și lucrează, deși evoluția este uneori variabilă, cu perioade de acutizare și de ameliorare.

PR, sarcina și alăptarea

Sarcina la o femeie cu PR nu este contraindicată, dar merită planificată împreună cu reumatologul, de preferat atunci când boala este bine controlată. O parte dintre medicamente, inclusiv metotrexatul și leflunomida, sunt contraindicate în sarcină și trebuie schimbate din timp, iar unele medicamente pot fi folosite în siguranță în sarcină și în timpul alăptării. La multe femei simptomele se ameliorează în timpul sarcinii, dar după naștere boala se acutizează adesea – este important atunci ca monitorizarea să fie reluată rapid.

Regulile generale privind medicamentele la femeile gravide și care alăptează le descriem în articolele despre medicamentele în sarcină și planificarea sarcinii.

Cum trăiești cu PR și cum lucrezi?

O boală cronică influențează viața de zi cu zi, dar nu trebuie să o limiteze. Ajută:

• adaptarea locului de muncă – tastatură ergonomică, mouse, suporturi pentru încheieturile mâinilor, posibilitatea de a schimba poziția,
• planificarea zilei ținând cont de redoarea de dimineață, de exemplu începerea mai târzie a lucrului sau un duș cald pentru dezmorțire,
• activitatea fizică regulată, dar rezonabilă – sunt mai bune sesiunile scurte decât suprasolicitarea în zilele bune,
• discuția cu cei apropiați și cu angajatorul despre limitări și, la nevoie, sprijinul unui psiholog,
• contactul cu organizațiile de pacienți, care oferă educație și sprijin.

Durerea cronică și limitările pot favoriza scăderea dispoziției. Dacă simți tristețe de lungă durată, lipsă de energie și descurajare, merită să îi spui medicului – mai multe în articolul despre simptomele depresiei.

Ce întrebări merită puse reumatologului?

• Care este activitatea actuală a bolii mele și care este ținta tratamentului?
• Cât de repede mă pot aștepta la efectul medicamentelor și după cât timp vom evalua eficacitatea?
• Ce analize de control trebuie să fac și cât de des?
• Ce fac în caz de febră sau de infecție în timpul tratamentului?
• Ce medicamente pentru durere și fără rețetă pot folosi și pe care trebuie să le evit?
• Ce vaccinări îmi sunt recomandate și care sunt contraindicate?
• Plănuiesc o sarcină sau sunt gravidă – și cum va influența aceasta tratamentul?
• Ce exerciții sunt sigure pentru mine și mă trimiteți la un kinetoterapeut?

Când te prezinți la medic?

Trebuie să te prezinți la medicul de familie sau la reumatolog atunci când umflarea și durerea articulațiilor persistă mai mult de câteva săptămâni, redoarea de dimineață durează mai mult de o oră, simptomele afectează mai multe articulații de ambele părți ale corpului sau îți este greu să strângi mâna în pumn. Un consult precoce are mare importanță, pentru că eficacitatea tratamentului este cea mai mare în primele luni ale bolii.

Necesită evaluare urgentă:

• umflarea bruscă și puternică a unei articulații cu febră sau frisoane – poate fi o infecție a articulației, care necesită tratament rapid,
• slăbirea forței în mâini sau în picioare, amorțeală, dificultăți la mers, tulburări de sensibilitate sau de control al urinării și al scaunului,
• dificultăți de respirație, durere în piept sau tuse cu sânge la o persoană cu PR,
• durere, roșeață a ochiului și scăderea vederii,
• febră, tuse sau alte semne de infecție în timpul tratamentului cu medicamente care scad imunitatea.

Unde poți citi despre celelalte boli ale articulațiilor, oaselor și coloanei?

PR este doar una dintre multele boli ale aparatului locomotor. În această secțiune găsești și materiale despre alte afecțiuni care pot provoca acuze asemănătoare sau pot coexista cu PR:

• Reumatismul – simptome și tipuri de boli reumatice – prezentarea întregii grupe de afecțiuni și indicii despre cum să deosebești durerea inflamatorie de cea mecanică.
• Durerile articulare – cauze, boala degenerativă și modalități de ameliorare.
• Artrita psoriazică – boală inflamatorie a articulațiilor asociată cu psoriazisul.
• Guta – crize de durere articulară provocate de cristalele de acid uric.
• Osteomielita – infecție bacteriană a osului, simptomele și tratamentul ei.
• Osteoporoza – pierderea masei osoase, care însoțește adesea PR și tratamentul cu steroizi.
• Sciatica – durere care iradiază de-a lungul piciorului, simptome și exerciții.
• Durerile de coloană și radiculopatiile – cauze, tratament și prevenție.