Myomy dělohy: příznaky, léčba a vliv na těhotenství

Myomy dělohy jsou nezhoubné nádory vyrůstající ze svaloviny dělohy. Jsou velmi časté – podle různých odhadů se vyskytují u velké části žen v reprodukčním věku – a v mnoha případech nevyvolávají žádné příznaky. Nejsou zhoubnými nádory a velmi vzácně se zhoubnými stávají.

Růst myomů závisí na pohlavních hormonech, proto se obvykle zvětšují v reprodukčních letech a po menopauze se většinou zmenšují. Zjištění myomu automaticky neznamená nutnost léčby ani operace. O postupu rozhodují příznaky, velikost a uložení změn a plány týkající se těhotenství.

Co jsou myomy a odkud se berou?

Myom (jinak fibromyom, lékařsky leiomyom) je přemnožení buněk hladké svaloviny stěny dělohy. Příčina není zcela objasněna. Je známo, že vývoji nádorů napomáhají estrogeny a progesteron a důležitou roli hrají genetické předpoklady – myomy se častěji vyskytují v rodinách.

K rizikovým faktorům se řadí mimo jiné reprodukční věk (zejména po třicítce), brzká první menstruace, nadváha a to, že žena dosud nerodila. Myomy se také častěji diagnostikují u žen afrického původu. Neexistují důkazy, že by je způsobovala hormonální antikoncepce nebo že by se jim dalo předejít konkrétní dietou.

Jaké jsou druhy myomů a proč na jejich uložení záleží?

Potíže závisejí především na uložení nádoru, nejen na jeho velikosti. Malý myom těsně pod sliznicí může způsobovat silné krvácení, zatímco velký nádor na vnějšku dělohy – žádné příznaky kromě tlaku. Rozlišují se:

• submukózní – rostou směrem do dutiny děložní; i malé mohou způsobovat silné krvácení, ztěžovat uhnízdění zárodku a zvyšovat riziko potratu; někdy rostou na stopce do dutiny děložní;
• intramurální – vyvíjejí se ve stěně dělohy a jsou nejčastější; mohou zvětšovat dělohu, způsobovat silnou menstruaci a tlačit na sousední orgány;
• subserózní – rostou na vnějšku dělohy, někdy na stopce; obvykle působí příznaky z tlaku a krvácení ovlivňují méně;
• cervikální – vyrůstají z děložního hrdla; mohou ztěžovat přirozený porod nebo překážet při vyšetření.

Myom může také tkvět v širokém vazu děložním. Často se vyskytuje několik nádorů současně, různých typů. Posouzení uložení nádorů je klíčové pro volbu metody léčby: závisí na něm, zda se zákrok provede přes dutinu děložní, laparoskopicky, nebo klasicky.

Jaké jsou příznaky myomů dělohy?

Mnoho žen nemá žádné potíže. Pokud se příznaky vyskytují, patří k typickým:

• silná a prodloužená menstruace, někdy se sraženinami, vedoucí k chudokrevnosti (únava, bledost, bušení srdce) – viz silná menstruace;
• krvácení mezi menstruacemi;
• pocit tlaku nebo tíhy v podbřišku, bolest v pánvi nebo v zádech;
• časté močení nebo potíže s vyprázdněním močového měchýře – při tlaku na měchýř;
• zácpa nebo bolest při vyprazdňování – při tlaku na střevo;
• bolest při pohlavním styku;
• zvětšování obvodu břicha;
• potíže s otěhotněním nebo donošením těhotenství – především u nádorů deformujících dutinu děložní.

Silná bolest pro myomy typická není, pokud nedojde k poruše prokrvení nádoru nebo ke torzi stopkatého nádoru. Pokud je hlavním potíží menstruační bolest, je třeba myslet i na jiné příčiny, např. endometriózu a adenomyózu (prorůstání sliznice do svaloviny dělohy).

Jak rostou myomy během života?

Myomy se obvykle objevují po období dospívání, nejčastěji se diagnostikují po třicítce. Rostou pomalu a tempo bývá u jednotlivých nádorů u téže ženy různé: některé rostou, jiné se nemění nebo se zmenšují.

V těhotenství se myomy mohou zvětšovat, zejména v prvních měsících, ale u mnoha žen velikost nemění. Po porodu se děloha stahuje a často se zmenšují i nádory. Po menopauze hladina estrogenů klesá a myomy se zpravidla zmenšují a příznaky se zmírňují. Velký nádor po menopauze, zejména rostoucí, vyžaduje pozornost – o tom v samostatné části.

Jak se myomy diagnostikují?

Často se zjistí náhodně při gynekologickém vyšetření nebo ultrazvuku. Základním vyšetřením je ultrazvuk, obvykle vaginální, který umožňuje posoudit počet, velikost a uložení nádorů. V případě potřeby se provádí:

• magnetická rezonance – užitečná při plánování zákroku a když je obtížné odlišit myomy od adenomyózy;
• hysteroskopie – prohlídka vnitřku dělohy kamerou, i u submukózních nádorů;
• sonohysterografie – ultrazvuk s podáním tekutiny do dutiny děložní, který zobrazí změny uvnitř ní.

Při silném krvácení lékař indikuje také krevní obraz a stanovení feritinu, aby odhalil nedostatek železa (referenční rozmezí závisejí na laboratoři), a někdy další vyšetření vylučující příčiny krvácení nesouvisející s myomy, jako jsou hormonální poruchy, polypy nebo změny děložní sliznice. U žen s abnormálním krvácením nebo po 40.–45. roce života může lékař doporučit odběr vzorku děložní sliznice. Šířeji o posuzování cyklu píšeme v článku o menstruačním cyklu.

Je třeba myomy léčit? Sledování

Pokud myom nezpůsobuje příznaky, obvykle léčbu nevyžaduje – používá se sledování s kontrolním ultrazvukem v intervalech určených lékařem, často jednou za rok nebo méně často. Samotná velká velikost nádoru není vždy indikací k zákroku, i když ji lékař bere v úvahu.

Při sledování je dobré si zapisovat: délku menstruace, počet spotřebovaných vložek nebo tamponů, bolest, příznaky ze strany močového měchýře a střev. Změna těchto příznaků je důležitější než samotný rozměr nádoru v centimetrech.

Léčba se zvažuje, když:

• je krvácení silné a zhoršuje kvalitu života nebo způsobuje chudokrevnost;
• nádor tlačí na sousední orgány nebo způsobuje chronickou bolest;
• myom rychle roste, zejména po menopauze – vyžaduje to podrobnější posouzení;
• změny ovlivňují plodnost nebo průběh těhotenství.

Jaké jsou metody léčby myomů?

Volba závisí na příznacích, věku, velikosti a uložení nádorů a na tom, zda chce žena zachovat plodnost. Než se rozhodne o zákroku, je třeba mít jistotu, že příznaky způsobuje právě myom.

Konzervativní (farmakologická) léčba

• Léky snižující krvácení: nesteroidní protizánětlivé léky a kyselina tranexamová během menstruace; doplňování železa při jeho nedostatku.
• Hormonální nitroděložní tělísko s gestagenem a hormonální antikoncepce: zmírňují krvácení, ale obvykle samotné nádory výrazně nezmenšují (viz metody antikoncepce). Tělísko se nemusí hodit při velkých nádorech deformujících dutinu.
• Analoga a antagonisté GnRH: snižují hladinu estrogenů, zmenšují nádory a krvácení, ale způsobují příznaky podobné menopauze a při dlouhodobém užívání ovlivňují kosti; používají se dočasně, např. před operací. Po vysazení se nádory často vracejí k dřívější velikosti. K dispozici jsou také kombinované přípravky s přidáním hormonů zmírňujících tyto účinky.
• Modulátory progesteronového receptoru: jejich používání bylo omezeno kvůli riziku poškození jater a vyžaduje přísnou lékařskou kontrolu.

Zákroková léčba

• Embolizace děložních tepen – uzavření cév přivádějících krev k myomům, bez odstranění dělohy. Provádí se přes vpich do tepny a pobyt v nemocnici je obvykle krátký. Při plánech na těhotenství se nedoporučuje vždy.
• Myomektomie – odstranění samotných nádorů se zachováním dělohy: hysteroskopicky (přes pochvu, u submukózních nádorů), laparoskopicky nebo robotickou technikou (malými řezy na břiše) či klasicky řezem přes břišní stěnu.
• Hysterektomie – odstranění dělohy: přes pochvu, laparoskopicky nebo klasicky; konečná metoda pro ženy, které neplánují těhotenství a u nichž příznaky při jiných metodách neustupují.
• Ablační zákroky – ničení nádorů energií, např. fokusovaným ultrazvukem pod kontrolou magnetické rezonance, dostupné ve vybraných centrech a ne pro každou ženu.

U žádných bylinek ani doplňků stravy nebylo spolehlivě prokázáno, že by myomy zmenšovaly, a jejich používání může zpozdit účinnou léčbu.

Jak porovnat metody léčby?

Metoda	Zachovává dělohu	Komu může vyhovovat	Poznámky
Léky proti krvácení, železo	Ano	Ženám se silnou menstruací, které se chtějí vyhnout zákrokům	Nádory nezmenšují
Hormonální tělísko, antikoncepce	Ano	Když převládá krvácení a nádory nedeformují dutinu	Zmírňují krvácení, jen zřídka samotné nádory
Analoga a antagonisté GnRH	Ano	Příprava na zákrok, období před menopauzou	Používají se dočasně; nádory se mohou vrátit; vliv na kosti
Embolizace děložních tepen	Ano	Ženám s příznaky, které neplánují těhotenství nebo se chtějí vyhnout operaci	Možná bolest po zákroku; vliv na plodnost není zcela jasný
Myomektomie	Ano	Ženám, které chtějí zachovat plodnost	Myomy mohou znovu vyrůst; po zákroku může být doporučen císařský řez
Ablační zákroky	Ano	Vybraným pacientkám v centrech s dostupností	Dostupnost a důkazy jsou omezené
Hysterektomie	Ne	Ženám bez plánů na těhotenství, když jiné metody selhaly	Trvalé řešení, vylučuje těhotenství; je spojena s operačním rizikem

U laparoskopických zákroků vyžadují některé techniky rozmělňování odstraněné tkáně. Pokud se takové rozmělňování plánuje, zeptejte se lékaře, jak se tkáň zajišťuje a jak bylo vyloučeno podezření na zhoubnost, protože rozsev vzácného sarkomu by byl závažnou komplikací.

Ztěžují myomy otěhotnění?

Většina žen s myomy otěhotní a rodí zdravé děti. Nádory deformující dutinu děložní, zejména submukózní, však mohou ztěžovat uhnízdění zárodku a zvyšovat riziko potratu. Myomy uložené mimo dutinu mají obvykle menší vliv na plodnost, i když velmi velké nebo početné ji mohou zhoršovat.

Pokud se snažíte o dítě a máte myomy, proberte to s gynekologem – někdy se před těhotenstvím doporučuje odstranění nádoru (zejména submukózního), ale není to pravidlem. Po myomektomii lékař obvykle doporučuje vyčkat několik měsíců na zhojení dělohy a způsob porodu závisí na hloubce odstraněného nádoru. Viz také plánování těhotenství a příčiny neplodnosti.

Myomy v těhotenství a při porodu

V těhotenství mohou myomy růst, méně často způsobovat bolest kvůli poruchám prokrvení, ovlivňovat polohu dítěte nebo zvyšovat pravděpodobnost císařského řezu a krvácení po porodu. Obvykle je však průběh těhotenství normální a po porodu se nádory často zmenšují.

V těhotenství bolest břicha nebo krvácení probírejte s ošetřujícím lékařem nebo porodní asistentkou; rozhodnutí o lécích a zákrocích patří lékaři. Obecný harmonogram vyšetření popisujeme v článku vyšetření v těhotenství.

Myomy po menopauze

Po menopauze, kdy hladina estrogenů klesá, se myomy obvykle zmenšují a příznaky se zmírňují. Ženy užívající hormonální terapii menopauzy mohou mít nádory beze změny nebo o něco větší. Nové krvácení po menopauze nebo rychlý růst nádoru v tomto období by se neměly přičítat myomům bez důkladné diagnostiky – je třeba vyloučit jiné příčiny. Více o tomto období v článku o menopauze.

Jaké otázky položit lékaři?

• Jakého typu a jaké velikosti jsou moje myomy a kde přesně leží?
• Způsobují moje příznaky myomy, nebo mohou mít jinou příčinu, např. adenomyózu nebo hormonální poruchy?
• Můžeme sledovat a jak často bych se měla kontrolovat?
• Jaké mám možnosti léčby a jaké jsou jejich přínosy, rizika a šance na návrat?
• Jak každá z nich ovlivní moji plodnost a případné těhotenství nebo porod?
• Jak dlouho trvá rekonvalescence a kdy se vrátím do práce?
• Co dělat s chudokrevností a jak ji léčit?
• Jaké příznaky mě mají přimět k rychlejší návštěvě?

Je vhodné zvážit druhý názor při návrhu na odstranění dělohy, zejména u mladé ženy nebo když nebyly vyčerpány jiné možnosti.

Kdy rychlý růst myomu nebo krvácení vyžaduje urgentní posouzení?

Rychlý růst nádoru, zejména po menopauze, a každé krvácení po menopauze vyžadují urgentní diagnostiku. Vzácně se ukáže, že příčinou je zhoubný sarkom dělohy, ale toto vyloučení je důležité a rychlé posouzení zvyšuje bezpečí. Netýká se to jen myomů: krvácení po menopauze bývá příznakem zesílení nebo rakoviny děložní sliznice.

Jaké komplikace mohou myomy způsobovat?

Nejčastější komplikací je chudokrevnost z nedostatku železa po chronickém silném krvácení. Méně často nádor tlačí na močovody a ztěžuje odtok moči z ledvin, což vyžaduje urgentní posouzení, nebo dojde k tzv. červené degeneraci, tedy poruše prokrvení nádoru s náhlou bolestí, zejména v těhotenství.

Myom na stopce se může stočit, což způsobuje akutní bolest břicha a vyžaduje rychlý zásah. Vzácně nádor ztěžuje porod nebo způsobuje krvácení po porodu. Většina žen komplikace nikdy nezažije a pravidelné kontroly umožňují je včas zachytit. Při chronické únavě a bledosti je vhodné zajít na krevní testy – viz také železo a další mikroprvky.

Jak žít s myomy v každodenním životě?

Pokud myomy nevadí, stačí pravidelně chodit na gynekologické kontroly a hlásit každou změnu v cyklu. Při silném krvácení věnujte pozornost únavě, bledosti a závratím; doplňování železa zahajte po krevních testech a konzultaci s lékařem. Normální tělesná hmotnost a pohyb jsou prospěšné obecně, ale stávající nádory nezmenšují.

Kdy navštívit lékaře?

Objednejte se na návštěvu, když se menstruace zřetelně zesílila nebo prodloužila, objevuje se stálý tlak v podbřišku, potíže s močením, opakovaná zácpa nebo potíže s otěhotněním.

Okamžitě vyhledejte pohotovost nebo přivolejte pomoc, pokud se vyskytují: velmi silné krvácení (promočení vložky každou hodinu po několik hodin), závratě nebo mdloba, náhlá silná bolest břicha, horečka s bolestí v pánvi nebo úplná neschopnost vymočit se. Každé krvácení po menopauze také vyžaduje konzultaci.