Mięśniaki macicy: objawy, leczenie i wpływ na ciążę

Mięśniaki macicy to łagodne guzy wyrastające z mięśniówki macicy. Są bardzo częste – według różnych szacunków występują u dużej części kobiet w wieku rozrodczym – i w wielu przypadkach nie dają żadnych objawów. Nie są nowotworami złośliwymi i bardzo rzadko zmieniają się w złośliwe.

Wzrost mięśniaków zależy od hormonów płciowych, dlatego zwykle powiększają się w latach rozrodczych, a po menopauzie najczęściej się zmniejszają. Wykrycie mięśniaka nie oznacza automatycznie konieczności leczenia ani operacji. O postępowaniu decydują objawy, wielkość i położenie zmian oraz plany dotyczące ciąży.

Czym są mięśniaki i skąd się biorą?

Mięśniak (inaczej włókniakomięśniak, w medycynie leiomyoma) to rozrost komórek mięśni gładkich ściany macicy. Przyczyna nie jest do końca poznana. Wiadomo, że rozwojowi guzów sprzyjają estrogeny i progesteron, a ważną rolę odgrywają uwarunkowania genetyczne – mięśniaki częściej występują rodzinnie.

Do czynników ryzyka zalicza się m.in. wiek rozrodczy (zwłaszcza po trzydziestce), wczesną pierwszą miesiączkę, nadwagę oraz brak porodów w przeszłości. Mięśniaki częściej rozpoznaje się też u kobiet pochodzenia afrykańskiego. Nie ma dowodów, by powodowała je antykoncepcja hormonalna ani by można było im zapobiec konkretną dietą.

Jakie są rodzaje mięśniaków i dlaczego ich położenie ma znaczenie?

Dolegliwości zależą przede wszystkim od położenia guza, a nie tylko od jego wielkości. Mały mięśniak tuż pod błoną śluzową może dawać silne krwawienia, a duży guz na zewnątrz macicy – żadnych objawów poza uciskiem. Wyróżnia się:

• podśluzówkowe – rosną w kierunku jamy macicy; nawet małe potrafią powodować obfite krwawienia, utrudniać zagnieżdżenie zarodka i zwiększać ryzyko poronienia; czasem rosną na szypule do jamy macicy;
• śródścienne – rozwijają się w ścianie macicy i są najczęstsze; mogą powiększać macicę, dawać obfite miesiączki i uciskać sąsiednie narządy;
• podsurowicówkowe – rosną na zewnątrz macicy, czasem na szypule; zwykle dają objawy z ucisku, a słabiej wpływają na krwawienia;
• szyjkowe – wyrastają z szyjki macicy; mogą utrudniać poród drogami natury lub przeszkadzać w badaniu.

Mięśniak może też tkwić w więzadle szerokim macicy. Często występuje kilka guzów równocześnie, różnych typów. Ocena położenia guzów jest kluczowa przy wyborze metody leczenia: od niej zależy, czy zabieg będzie wykonany przez jamę macicy, laparoskopowo, czy klasycznie.

Jakie są objawy mięśniaków macicy?

Wiele kobiet nie ma żadnych dolegliwości. Gdy objawy występują, do typowych należą:

• obfite i przedłużające się miesiączki, czasem ze skrzepami, prowadzące do niedokrwistości (zmęczenie, bladość, kołatanie serca) – zob. obfite miesiączki;
• krwawienia między miesiączkami;
• uczucie ucisku lub ciężkości w podbrzuszu, ból miednicy lub pleców;
• częste oddawanie moczu lub trudności z jego opróżnianiem – przy ucisku na pęcherz;
• zaparcia lub ból przy wypróżnianiu – przy ucisku na jelito;
• ból podczas współżycia;
• powiększanie się obwodu brzucha;
• problemy z zajściem w ciążę lub jej utrzymaniem – głównie przy guzach zniekształcających jamę macicy.

Silny ból nie jest typowy dla mięśniaków, chyba że dochodzi do zaburzeń ukrwienia guza lub skrętu guza szypułowego. Gdy główną dolegliwością jest ból miesiączkowy, trzeba pomyśleć także o innych przyczynach, np. endometriozie i adenomiozie (wrastaniu błony śluzowej w mięsień macicy).

Jak rosną mięśniaki w ciągu życia?

Mięśniaki zwykle pojawiają się po okresie dojrzewania, najczęściej rozpoznaje się je po trzydziestce. Rosną wolno, a tempo bywa różne u poszczególnych guzów u tej samej kobiety: jedne rosną, inne się nie zmieniają lub się zmniejszają.

W ciąży mięśniaki mogą się powiększać, zwłaszcza w pierwszych miesiącach, ale u wielu kobiet nie zmieniają rozmiaru. Po porodzie macica się obkurcza i często zmniejszają się także guzy. Po menopauzie poziom estrogenów spada i mięśniaki zazwyczaj maleją, a objawy łagodnieją. Duży guz po menopauzie, zwłaszcza rosnący, wymaga uwagi – o tym w osobnej sekcji.

Jak rozpoznaje się mięśniaki?

Często wykrywa się je przypadkowo podczas badania ginekologicznego lub USG. Podstawowym badaniem jest USG, zwykle przezpochwowe, które pozwala ocenić liczbę, wielkość i położenie guzów. W razie potrzeby wykonuje się:

• rezonans magnetyczny – przydatny przy planowaniu zabiegu i gdy trudno odróżnić mięśniaki od adenomiozy;
• histeroskopię – oglądanie wnętrza macicy kamerą, także przy guzach podśluzówkowych;
• sonohisterografię – USG z podaniem płynu do jamy macicy, który uwidacznia zmiany w jej wnętrzu.

Przy obfitych krwawieniach lekarz zleca też morfologię i ocenę ferrytyny, aby wykryć niedobór żelaza (zakresy referencyjne zależą od laboratorium), a czasem inne badania wykluczające przyczyny krwawień niezwiązane z mięśniakami, takie jak zaburzenia hormonalne, polipy czy zmiany błony śluzowej macicy. U kobiet z krwawieniami nieprawidłowymi lub po 40.–45. roku życia lekarz może zalecić pobranie wycinka z błony śluzowej. Szerzej o ocenie cyklu piszemy w artykule o cyklu miesiączkowym.

Czy mięśniaki trzeba leczyć? Obserwacja

Jeśli mięśniak nie powoduje objawów, zwykle nie wymaga leczenia – stosuje się obserwację z kontrolnym USG w odstępach ustalonych przez lekarza, często raz na rok lub rzadziej. Sama duża wielkość guza nie zawsze jest wskazaniem do zabiegu, choć lekarz bierze ją pod uwagę.

Podczas obserwacji warto notować: długość miesiączek, liczbę zużywanych podpasek lub tamponów, ból, objawy ze strony pęcherza i jelit. Zmiana tych objawów jest ważniejsza niż sam wymiar guza w centymetrach.

Leczenie rozważa się, gdy:

• krwawienia są obfite i pogarszają jakość życia lub powodują niedokrwistość;
• guz uciska sąsiednie narządy lub powoduje przewlekły ból;
• mięśniak szybko rośnie, zwłaszcza po menopauzie – wymaga to dokładniejszej oceny;
• zmiany wpływają na płodność lub przebieg ciąży.

Jakie są metody leczenia mięśniaków?

Wybór zależy od objawów, wieku, wielkości i położenia guzów oraz od tego, czy kobieta chce zachować płodność. Zanim zapadnie decyzja o zabiegu, trzeba mieć pewność, że to właśnie mięśniak odpowiada za objawy.

Leczenie zachowawcze (farmakologiczne)

• Leki zmniejszające krwawienie: niesteroidowe leki przeciwzapalne i kwas traneksamowy w czasie miesiączki; uzupełnianie żelaza przy jego niedoborze.
• Hormonalna wkładka z progestagenem i antykoncepcja hormonalna: zmniejszają krwawienia, ale zwykle nie zmniejszają istotnie samych guzów (zob. metody antykoncepcji). Wkładka może nie pasować przy dużych guzach zniekształcających jamę.
• Analogi i antagoniści GnRH: obniżają poziom estrogenów, zmniejszają guzy i krwawienia, ale powodują objawy zbliżone do menopauzy i przy długim stosowaniu wpływają na kości; stosuje się je czasowo, np. przed operacją. Po odstawieniu guzy często wracają do wcześniejszych rozmiarów. Dostępne są też preparaty złożone z dodatkiem hormonów łagodzących te działania.
• Modulatory receptora progesteronowego: ich stosowanie ograniczono z powodu ryzyka uszkodzenia wątroby i wymaga ścisłej kontroli lekarskiej.

Leczenie zabiegowe

• Embolizacja tętnic macicznych – zamknięcie naczyń doprowadzających krew do mięśniaków, bez usuwania macicy. Wykonuje się ją przez nakłucie tętnicy, a pobyt w szpitalu jest zwykle krótki. Przy planach ciążowych nie zawsze jest zalecana.
• Miomektomia – usunięcie samych guzów z zachowaniem macicy: histeroskopowo (przez pochwę, dla guzów podśluzówkowych), laparoskopowo lub robotycznie (przez małe nacięcia w brzuchu), albo metodą klasyczną przez nacięcie powłok.
• Histerektomia – usunięcie macicy: przez pochwę, laparoskopowo lub klasycznie; ostateczna metoda dla kobiet, które nie planują ciąży, a przy innych metodach objawy nie ustępują.
• Zabiegi ablacyjne – niszczenie guzów energią, np. skupionymi ultradźwiękami pod kontrolą rezonansu, dostępne w wybranych ośrodkach i nie dla każdej kobiety.

Żadne zioła ani suplementy nie zostały wiarygodnie wykazane jako sposób na zmniejszenie mięśniaków, a ich stosowanie może opóźnić skuteczne leczenie.

Jak porównać metody leczenia?

Metoda	Zachowuje macicę	Komu może odpowiadać	Uwagi
Leki przeciwkrwotoczne, żelazo	Tak	Kobietom z obfitymi miesiączkami, które wolą unikać zabiegów	Nie zmniejszają guzów
Wkładka hormonalna, antykoncepcja	Tak	Gdy dominują krwawienia, a guzy nie zniekształcają jamy	Zmniejszają krwawienia, rzadko same guzy
Analogi i antagoniści GnRH	Tak	Przygotowanie do zabiegu, okres przed menopauzą	Stosowane czasowo; guzy mogą wrócić; wpływ na kości
Embolizacja tętnic macicznych	Tak	Kobietom z objawami, które nie planują ciąży lub wolą uniknąć operacji	Możliwy ból po zabiegu; wpływ na płodność nie jest w pełni jasny
Miomektomia	Tak	Kobietom, które chcą zachować płodność	Mięśniaki mogą wyrosnąć na nowo; po zabiegu może być zalecone cięcie cesarskie
Zabiegi ablacyjne	Tak	Wybranym pacjentkom w ośrodkach z dostępem	Dostępność i dowody ograniczone
Histerektomia	Nie	Kobietom bez planów ciążowych, gdy inne metody zawiodły	Trwałe rozwiązanie, wyklucza ciążę; wiąże się z ryzykiem operacyjnym

Przy zabiegach laparoskopowych niektóre techniki wymagają rozdrabniania usuniętej tkanki. Jeśli planowane jest takie rozdrabnianie, zapytaj lekarza, jak zabezpiecza się tkankę i jak wykluczono podejrzenie złośliwości, bo rozsiew rzadkiego mięsaka byłby poważnym powikłaniem.

Czy mięśniaki utrudniają zajście w ciążę?

Większość kobiet z mięśniakami zachodzi w ciążę i rodzi zdrowe dzieci. Guzy zniekształcające jamę macicy, zwłaszcza podśluzówkowe, mogą jednak utrudniać zagnieżdżenie zarodka i zwiększać ryzyko poronienia. Mięśniaki położone poza jamą zwykle mają mniejszy wpływ na płodność, choć bardzo duże lub liczne mogą ją pogarszać.

Jeśli starasz się o dziecko i masz mięśniaki, omów to z ginekologiem – czasem przed ciążą zaleca się usunięcie guza (zwłaszcza podśluzówkowego), ale nie jest to regułą. Po miomektomii lekarz zwykle zaleca odczekanie kilku miesięcy do zagojenia się macicy, a sposób porodu zależy od głębokości usuniętego guza. Zobacz też planowanie ciąży i przyczyny niepłodności.

Mięśniaki w czasie ciąży i porodu

W ciąży mięśniaki mogą rosnąć, a rzadziej powodować ból z powodu zaburzeń ukrwienia, wpływać na ułożenie dziecka lub zwiększać prawdopodobieństwo cięcia cesarskiego i krwawienia po porodzie. Zwykle jednak przebieg ciąży jest prawidłowy, a po porodzie guzy często się zmniejszają.

W ciąży ból brzucha lub krwawienie omawiaj z lekarzem prowadzącym lub położną; decyzje dotyczące leków i zabiegów należą do lekarza. Ogólny harmonogram badań opisujemy w artykule badania w ciąży.

Mięśniaki po menopauzie

Po menopauzie, gdy spada poziom estrogenów, mięśniaki zwykle się zmniejszają, a objawy łagodnieją. Kobiety przyjmujące hormonalną terapię menopauzalną mogą mieć guzy bez zmian lub nieco większe. Nowe krwawienie po menopauzie lub szybki wzrost guza w tym okresie nie powinny być przypisywane mięśniakom bez dokładnej diagnostyki – trzeba wykluczyć inne przyczyny. Więcej o tym okresie w artykule o menopauzie.

Jakie pytania zadać lekarzowi?

• Jakiego typu i jakiej wielkości są moje mięśniaki oraz gdzie dokładnie leżą?
• Czy to mięśniaki powodują moje objawy, czy mogą mieć inną przyczynę, np. adenomioza lub zaburzenia hormonalne?
• Czy możemy obserwować i jak często powinnam się kontrolować?
• Jakie mam opcje leczenia, a jakie są ich korzyści, ryzyko i szanse nawrotu?
• Jak każda z nich wpłynie na moją płodność i ewentualną ciążę lub poród?
• Jak długo trwa rekonwalescencja i kiedy wrócę do pracy?
• Co robić z niedokrwistością i jak ją leczyć?
• Jakie objawy mają mnie skłonić do szybszej wizyty?

Warto rozważyć drugą opinię przy propozycji usunięcia macicy, zwłaszcza u młodej kobiety lub gdy nie wyczerpano innych możliwości.

Kiedy szybki wzrost mięśniaka lub krwawienie wymaga pilnej oceny?

Szybki wzrost guza, zwłaszcza po menopauzie, oraz każde krwawienie po menopauzie wymagają pilnej diagnostyki. Rzadko okazuje się, że przyczyną jest złośliwy mięsak macicy, ale to wykluczenie jest ważne i szybka ocena zwiększa bezpieczeństwo. Nie dotyczy to tylko mięśniaków: krwawienie po menopauzie bywa objawem rozrostu lub raka błony śluzowej macicy.

Jakie powikłania mogą dawać mięśniaki?

Najczęstszym powikłaniem jest niedokrwistość z niedoboru żelaza po przewlekłych, obfitych krwawieniach. Rzadziej guz uciska moczowody i utrudnia odpływ moczu z nerek, co wymaga pilnej oceny, lub dochodzi do tzw. zwyrodnienia czerwonego, czyli zaburzeń ukrwienia guza z nagłym bólem, zwłaszcza w ciąży.

Mięśniak na szypule może się skręcić, co daje ostry ból brzucha i wymaga szybkiej interwencji. Rzadko guz utrudnia poród lub powoduje krwawienie poporodowe. Większość kobiet nigdy nie doświadcza powikłań, a regularne kontrole pozwalają je wcześnie wychwycić. Przy przewlekłym zmęczeniu i bladości warto zgłosić się po badanie krwi – zob. też żelazo i inne mikroelementy.

Jak żyć z mięśniakami na co dzień?

Jeśli mięśniaki nie dokuczają, wystarczy regularnie chodzić na kontrole ginekologiczne i zgłaszać każdą zmianę w cyklu. Przy obfitych krwawieniach zwracaj uwagę na zmęczenie, bladość i zawroty głowy; suplementację żelaza włączaj po badaniu krwi i konsultacji z lekarzem. Prawidłowa masa ciała i ruch są korzystne ogólnie, ale nie zmniejszają istniejących guzów.

Kiedy zgłosić się do lekarza?

Umów się na wizytę, gdy miesiączki stały się wyraźnie obfitsze lub dłuższe, pojawia się stały ucisk w podbrzuszu, problemy z oddawaniem moczu, nawracające zaparcia albo trudności z zajściem w ciążę.

Pilnie zgłoś się na izbę przyjęć lub wezwij pomoc, jeśli występują: bardzo obfite krwawienie (przesiąkanie podpaski co godzinę przez kilka godzin), zawroty głowy lub omdlenie, nagły silny ból brzucha, gorączka z bólem miednicy albo całkowita niemożność oddania moczu. Każde krwawienie po menopauzie również wymaga konsultacji.