Artrita psoriazică: simptome, diagnostic și tratament

Artrita psoriazică (AP) este o boală inflamatorie cronică care se dezvoltă la unele persoane cu psoriazis. Afectează articulațiile, locurile de inserție ale tendoanelor și ligamentelor, uneori și coloana vertebrală, de aceea provoacă durere, umflătură și redoare. Face parte din grupul spondilartropatiilor și este o boală autoimună, adică rezultă dintr-o reacție anormală a sistemului imunitar.

Boala apare de obicei după ani de la instalarea leziunilor cutanate, dar la unii pacienți simptomele articulare le precedă pe cele cutanate sau sunt primul semnal. Netratată, AP poate duce la deteriorări permanente ale articulațiilor, de aceea diagnosticul precoce este atât de important. O prezentare generală a bolilor reumatismale găsești în articolul despre simptomele reumatismului.

Ce este psoriazisul și cum se leagă de articulații?

Psoriazisul este o boală cronică a pielii, neinfecțioasă, în care sistemul imunitar stimulează înmulțirea prea rapidă a celulelor epidermei. Se formează plăci roșii, bine delimitate, acoperite de scuame argintii, cel mai des pe coate, genunchi, în regiunea sacrată și pe scalp. Psoriazisul nu este contagios.

La unii pacienți, același proces inflamator cuprinde articulațiile și locurile de inserție ale tendoanelor. Comună este activitatea excesivă a căilor inflamatorii, cu participarea, printre altele, a moleculelor TNF și a interleukinelor 17 și 23, care sunt ținta medicamentelor moderne. Datorită acestui fapt, o terapie bine aleasă poate îmbunătăți atât pielea, cât și articulațiile.

Cine face artrită psoriazică?

Boala afectează un procent dintre persoanele cu psoriazis; procentul exact diferă în funcție de studiu, așa că este greu de indicat o singură valoare. Riscul este mai mare în caz de psoriazis al unghiilor și al scalpului, de evoluție mai severă a leziunilor cutanate, de boală în familie și de obezitate. Pot face boala atât femeile, cât și bărbații, de obicei la vârsta adultă, cel mai des între 30 și 50 de ani, deși apare uneori și la copii.

Merită reținut că psoriazisul poate fi ascuns – în spatele urechii, în ombilic, în șanțul interfesier sau pe scalp – iar pacientul poate să nu îl observe sau să nu îl asocieze cu durerea articulară. De aceea, în cazul suferințelor articulare, medicul ar trebui să examineze pielea și unghiile.

Care sunt simptomele artritei psoriazice?

Simptomele AP sunt foarte variate. Cel mai des apar durere și umflătură articulară cu redoare matinală care durează peste o jumătate de oră, precum și trăsături caracteristice: degetul „în cârnat” și durerea la locurile de inserție ale tendoanelor. Boala poate evolua cu simptome discrete sau foarte intens.

• durere și umflătură articulară, care pot fi simetrice sau pot afecta doar o parte a corpului,
• redoare matinală care durează de obicei peste o jumătate de oră,
• inflamația întregului deget, cu umflătură „în cârnat” (dactilită) – degetul este umflat de la vârf până la bază, uneori roșu-vinețiu,
• durere în călcâi sau în talpă, legată de inflamația locurilor de inserție ale tendoanelor (entezopatie), de exemplu a tendonului lui Ahile și a fasciei plantare,
• modificări ale unghiilor: puncte (godeuri), desprinderea în straturi, dezlipirea plăcii unghiale, modificări de culoare,
• durere de coloană cu caracter inflamator, care se accentuează noaptea și după repaus,
• oboseală și, la unii pacienți, inflamația tractului uveal al ochiului (uveită).

Intensitatea leziunilor cutanate nu corespunde neapărat cu intensitatea simptomelor articulare. Se poate avea un psoriazis ușor și o artrită severă, și invers. Modificările unghiilor sunt însă un însoțitor mai frecvent al AP și pot fi un semnal de avertizare – detalii în articolul despre bolile unghiilor.

Care sunt formele AP?

În descrierile bolii se disting câteva tipare de afectare articulară, care pot apărea separat sau se pot suprapune:

• inflamația a puține articulații (oligoarticulară) – afectează câteva articulații, adesea asimetric, de exemplu un genunchi și un deget,
• inflamația a multor articulații (poliarticulară) – seamănă cu poliartrita reumatoidă, deoarece cuprinde multe articulații ale mâinilor de ambele părți,
• inflamația articulațiilor de la capătul degetelor – adesea asociată cu modificări ale unghiilor,
• forma axială – inflamația articulațiilor sacroiliace și a coloanei vertebrale,
• forma mutilantă – rară, severă, cu distrugerea rapidă a oaselor degetelor.

Forma se poate schimba în timp, de aceea tratamentul se adaptează tabloului actual al bolii.

Prin ce se deosebește AP de poliartrita reumatoidă?

Ambele boli dau artrită, dar au trăsături diferite. În AP sunt mai des afectate articulațiile de la capătul degetelor, apar inflamația locurilor de inserție ale tendoanelor, degetele „în cârnat” și modificările unghiilor, iar testele pentru anticorpi, cum este factorul reumatoid, sunt de obicei negative. Poliartrita reumatoidă se caracterizează prin afectarea simetrică a articulațiilor mici ale mâinilor, iar factorul reumatoid sau anticorpii anti-CCP sunt adesea pozitivi.

Caracteristică	Artrita psoriazică	Poliartrita reumatoidă
Leziuni cutanate	Psoriazis al pielii sau al unghiilor	Fără psoriazis; posibili noduli reumatoizi
Articulațiile de la capătul degetelor	Adesea afectate	De obicei cruțate
Degetul „în cârnat”	Tipic	Rar
Inflamația locurilor de inserție ale tendoanelor	Frecventă	Rară
Coloana vertebrală	Poate fi afectată	De obicei doar segmentul cervical
Factor reumatoid, anti-CCP	De obicei negativi	Adesea pozitivi
Simetria	Variabilă	De obicei simetrică

Descrierea celeilalte boli o găsești în articolul despre poliartrita reumatoidă. La rândul ei, durerea în crize a unei singure articulații, mai ales a degetului mare de la picior, poate fi cauzată de gută, care trebuie deosebită de AP.

Cum se diagnostichează artrita psoriazică?

Nu există un singur test care să confirme AP. Medicul, de obicei reumatologul, evaluează simptomele, istoricul familial și prezența psoriazisului (inclusiv a celui ascuns), examinează articulațiile, locurile de inserție ale tendoanelor și coloana vertebrală și recomandă investigații. Diagnosticul este ușurat de criteriile de clasificare folosite în reumatologie (criteriile CASPAR), care iau în considerare boala inflamatorie articulară, psoriazisul cutanat, modificările unghiilor, degetul „în cârnat”, factorul reumatoid negativ și modificările din investigațiile imagistice.

• Analizele de sânge – markerii inflamatori (VSH, CRP) pot fi crescuți, deși la unii pacienți sunt normali. Factorul reumatoid și anti-CCP sunt de obicei negativi. Acidul uric crescut poate fi prezent la persoanele cu psoriazis, așa că, în caz de dubiu, ajută examinarea lichidului articular.
• Radiografia – arată modificări tipice: eroziuni osoase cu formare simultană de os nou, aspectul „creion în pahar” în formele severe.
• Ecografia articulațiilor și a locurilor de inserție ale tendoanelor – depistează inflamația membranei sinoviale și entezopatia înainte ca modificările să apară pe radiografie.
• Rezonanța magnetică – mai ales când se suspectează afectarea coloanei vertebrale și a articulațiilor sacroiliace.

Intervalele de referință depind de laborator, iar interpretarea rezultatelor revine medicului. Diagnosticul este uneori întârziat, deoarece durerea articulară la o persoană cu psoriazis discret este adesea confundată cu artroza sau cu suprasolicitarea – despre diferențe scriem în articolul despre durerile articulare.

Cum se tratează AP?

Tratamentul AP se alege individual, ținând cont de zonele afectate (articulații periferice, coloană, locuri de inserție ale tendoanelor, piele, unghii) și de gravitatea evoluției. Scopul este remisiunea sau o activitate scăzută a bolii, ca în alte artrite, precum și protejarea articulațiilor de distrugere și îmbunătățirea calității vieții. De obicei se folosesc:

• antiinflamatoarele nesteroidiene – ameliorează durerea și redoarea, dar nu protejează articulațiile de distrugere,
• glucocorticoizii – injecții în articulație sau cure scurte; corticosteroizii administrați general se folosesc cu prudență, deoarece oprirea lor bruscă poate agrava leziunile cutanate,
• medicamentele clasice modificatoare ale bolii – de exemplu metotrexat, leflunomidă sau sulfasalazină, alese în funcție de tabloul bolii; sunt mai puțin eficiente în inflamația locurilor de inserție ale tendoanelor și în forma axială,
• medicamentele biologice – care inhibă TNF, interleukina 17 sau interleukinele 12/23 și 23; alegerea depinde de simptomele dominante, inclusiv de intensitatea leziunilor cutanate, de afectarea coloanei și de bolile asociate,
• medicamentele sintetice țintite – inhibitorii de kinaze JAK și apremilastul, folosite în situații selectate, când tratamentul anterior nu a fost suficient.

Dozele și schemele le stabilește medicul, iar tratamentul necesită controale periodice. Aceste medicamente pot slăbi imunitatea, de aceea, înainte de a le începe, se verifică printre altele prezența tuberculozei latente și a hepatitelor virale (vezi simptomele tuberculozei și hepatita). Vaccinările merită discutate cu medicul – vaccinurile vii sunt de obicei contraindicate în timpul unui tratament care slăbește imunitatea, iar împotriva gripei și a pneumococului se recomandă de obicei vaccinarea.

Leziunile cutanate sunt tratate de dermatolog, iar în multe cazuri se recomandă colaborarea celor doi specialiști. Uneori un singur medicament biologic acționează bine atât asupra pielii, cât și asupra articulațiilor, ceea ce simplifică tratamentul.

Ce mai ajută în AP?

• Mișcarea regulată – exerciții care mențin mobilitatea și forța musculară; este importantă kinetoterapia, iar în caz de afectare a coloanei, exercițiile de întindere și de respirație.
• Menținerea unei greutăți corporale normale – excesul de greutate și obezitatea cresc riscul bolii și îi înrăutățesc evoluția, iar scăderea în greutate îmbunătățește răspunsul la tratament. Reguli practice găsești în articolul ce ajută la slăbit.
• Renunțarea la fumat și limitarea alcoolului – alcoolul poate accentua leziunile cutanate și poate suprasolicita ficatul, în special în tratamentul cu metotrexat.
• Controlul bolilor asociate – AP se asociază cu un risc mai mare de hipertensiune, diabet, tulburări lipidice, steatoză hepatică și boli de inimă; vezi și articolele despre colesterolul ridicat și hipertensiunea arterială.
• Protejarea pielii – hidratare, evitarea iritării și a traumatismelor pielii, care pot declanșa noi plăci de psoriazis.
• Grija pentru starea psihică – o boală cronică a pielii și a articulațiilor solicită emoțional, iar sprijinul apropiaților și al unui psiholog poate fi de ajutor.

Nu există o dietă care să trateze AP, iar suplimentele alimentare și plantele nu înlocuiesc medicamentele. Trebuie să abordezi cu prudență și preparatele promovate drept „pentru psoriazis și articulații”; pot interacționa cu medicamentele antireumatice. O alimentație echilibrată, cu limitarea alimentelor ultraprocesate, favorizează controlul greutății și al tensiunii, dar nu este o metodă de tratament a bolii în sine.

Care sunt posibilele complicații ale AP?

Inflamația netratată sau prost controlată poate duce la:

• deformări permanente și limitarea mobilității articulațiilor, inclusiv distrugerea articulațiilor degetelor,
• rigiditatea coloanei vertebrale în forma axială,
• inflamația tractului uveal al ochiului (cu durere, roșeață și fotofobie),
• un risc crescut de boli cardiovasculare, de diabet de tip 2 și de sindrom metabolic,
• tulburări de dispoziție și scăderea calității vieții.

Datorită diagnosticului precoce și tratamentului eficient, majoritatea acestor complicații pot fi evitate sau limitate.

Se poate vindeca AP și care este prognosticul?

Artrita psoriazică nu poate fi vindecată complet, dar terapia modernă permite la multe persoane o reducere considerabilă a simptomelor și oprirea leziunilor articulare, iar la unele duce la remisiune. Cu cât tratamentul începe mai devreme, cu atât este mai mare șansa de a păstra capacitatea de mișcare. Inflamația netratată poate distruge articulațiile și duce la deformări permanente. Evoluția este variabilă: perioadele de ameliorare alternează cu acutizări, care pot fi declanșate de infecții, stres, traumatisme ale pielii sau oprirea medicamentelor.

AP și sarcina

Când planifici o sarcină, trebuie să discuți în prealabil tratamentul cu reumatologul. Unele medicamente, precum metotrexatul și leflunomida, sunt contraindicate în sarcină și trebuie oprite din timp. Alte medicamente, inclusiv unele biologice, pot fi folosite în sarcină conform recomandărilor medicului. Regulile generale le descriem în articolele despre planificarea sarcinii și medicamentele în sarcină.

Ce întrebări merită adresate medicului?

• Care articulații și locuri de inserție sunt afectate de boală și cât de activă este?
• Boala afectează coloana vertebrală și articulațiile sacroiliace?
• Ce medicament ar ajuta cel mai bine atât articulațiile, cât și pielea?
• Ce investigații de control voi face și cât de des?
• Cum procedez în caz de infecție în timpul tratamentului?
• Ce vaccinări sunt recomandate și care sunt contraindicate?
• Ce se întâmplă cu planificarea sarcinii și cu alăptarea?

Când să mergi la medic?

Mergi la medic dacă ai psoriazis și au apărut durere sau umflătură articulară, redoare matinală, durere în călcâi sau umflătura „în cârnat” a unui deget, precum și dacă leziunile cutanate sau ale unghiilor au apărut la o persoană cu suferințe articulare. O vizită timpurie la reumatolog are o mare importanță, deoarece o întârziere a tratamentului cu câteva luni poate înrăutăți prognosticul pe termen lung.

Caută ajutor urgent în caz de înroșire și durere bruscă a ochiului cu scăderea vederii sau când o articulație devine brusc fierbinte și foarte dureroasă, mai ales cu febră. Este importantă și reacția rapidă la febră și la simptomele unei infecții atunci când iei medicamente care slăbesc imunitatea. Mai multe despre grupul de boli din care face parte AP găsești în articolul despre bolile reumatismale.