Pikkelysömörös ízületi gyulladás: tünetek, diagnózis és kezelés

A pikkelysömörös ízületi gyulladás (psoriaticus arthritis, PsA) krónikus gyulladásos betegség, amely a pikkelysömörben szenvedők egy részénél alakul ki. Az ízületeket, az inak és szalagok tapadási pontjait, esetenként a gerincet érinti, ezért fájdalmat, duzzanatot és merevséget okoz. A spondylarthropathiák csoportjába tartozik, és autoimmun betegség, vagyis az immunrendszer kóros működésének következménye.

A betegség általában évekkel a bőrtünetek megjelenése után lép fel, de egyes betegeknél az ízületi tünetek megelőzik a bőrtüneteket, vagy az első jelzést jelentik. A kezeletlen PsA maradandó ízületi károsodáshoz vezethet, ezért különösen fontos a korai felismerés. A reumatológiai betegségek áttekintését a reuma tüneteiről szóló cikkben olvashatod.

Mi a pikkelysömör, és hogyan függ össze az ízületekkel?

A pikkelysömör krónikus, nem fertőző bőrbetegség, amelyben az immunrendszer a hám sejtjeinek túl gyors szaporodását váltja ki. Vörös, élesen elhatárolt, ezüstös pikkelyekkel borított gócok jelennek meg, leggyakrabban a könyökön, a térden, a keresztcsont tájékán és a fejbőrön. A pikkelysömör nem fertőző.

Egyes betegeknél ugyanaz a gyulladásos folyamat érinti az ízületeket és az inak tapadási pontjait. Közös bennük a gyulladásos útvonalak túlzott aktivitása, amelyben többek között a TNF molekula, valamint a 17-es és 23-as interleukin vesz részt – ezek a modern gyógyszerek célpontjai. Ennek köszönhetően a jól megválasztott kezelés a bőrt és az ízületeket egyaránt javíthatja.

Kinél alakul ki pikkelysömörös ízületi gyulladás?

A betegség a pikkelysömörben szenvedők egy részét érinti; a pontos arány vizsgálatonként eltér, ezért egyetlen értéket nehéz megadni. A kockázat nagyobb körömpikkelysömör és fejbőr-pikkelysömör esetén, súlyosabb bőrtünetek mellett, családi halmozódásnál és elhízásnál. Nők és férfiak egyaránt megbetegedhetnek, általában felnőttkorban, leggyakrabban 30 és 50 éves kor között, de gyermekeknél is előfordul.

Érdemes tudni, hogy a pikkelysömör rejtett is lehet – a fül mögött, a köldökben, a fenékredőben vagy a fejbőrön –, és a beteg nem biztos, hogy észreveszi, vagy nem hozza összefüggésbe az ízületi fájdalommal. Ezért ízületi panaszok esetén az orvosnak meg kell néznie a bőrt és a körmöket is.

Melyek a pikkelysömörös ízületi gyulladás tünetei?

A PsA tünetei nagyon változatosak. Leggyakrabban ízületi fájdalom és duzzanat jelentkezik fél óránál tovább tartó reggeli merevséggel, valamint jellegzetes jelek: kolbászujj és az inak tapadási pontjainak fájdalma. A betegség lehet tüneteket alig adó, de nagyon viharos lefolyású is.

• ízületi fájdalom és duzzanat, amely lehet szimmetrikus, vagy érintheti csak a test egyik oldalát,
• reggeli merevség, amely általában fél óránál tovább tart,
• az egész ujj gyulladása kolbászszerű duzzanattal (daktilitisz) – az ujj a végétől a tövéig duzzadt, néha kékesvörös,
• sarok- vagy talpfájdalom, amelyet az inak tapadási pontjainak gyulladása (entezopátia) okoz, például az Achilles-ín és a talpi ínlemez területén,
• körömelváltozások: gödröcskék, rétegzett szerkezet, a körömlemez leválása, elszíneződések,
• gyulladásos jellegű gerincfájdalom, amely éjjel és mozdulatlanság után erősödik,
• fáradtság, egyes betegeknél pedig szemgyulladás (uveitisz).

A bőrtünetek súlyossága nem feltétlenül egyezik az ízületi tünetek súlyosságával. Lehet enyhe pikkelysömör mellett súlyos ízületi gyulladás, és fordítva. A körömelváltozások azonban gyakoribb kísérői a PsA-nak, és figyelmeztető jelek lehetnek – a részleteket a körömbetegségekről szóló cikkben ismertetjük.

Melyek a PsA típusai?

A betegség leírásában az ízületi érintettség több mintázatát különböztetik meg, amelyek külön-külön és egymással keveredve is előfordulhatnak:

• kevés ízületet érintő gyulladás (oligoartikuláris) – néhány ízületet érint, gyakran aszimmetrikusan, például a térdet és egy ujjat,
• sok ízületet érintő gyulladás (poliartikuláris) – hasonlít a reumatoid artritiszre, mert mindkét kéz sok ízületét érinti,
• az ujjak végízületeinek gyulladása – gyakran körömelváltozásokkal társul,
• axiális forma – a keresztcsont–csípőízületek és a gerinc gyulladása,
• csonkító forma – ritka, súlyos, az ujjak csontjainak gyors pusztulásával.

A forma idővel változhat, ezért a kezelést a betegség aktuális képéhez igazítják.

Miben különbözik a PsA a reumatoid artritisztől?

Mindkét betegség ízületi gyulladást okoz, de eltérő jellemzőik vannak. PsA-ban gyakrabban érintettek az ujjak végízületei, előfordul az inak tapadási pontjainak gyulladása, kolbászujj és körömelváltozás, az ellenanyag-vizsgálatok – például a reumafaktor – pedig általában negatívak. A reumatoid artritiszre a kéz apró ízületeinek szimmetrikus érintettsége jellemző, a reumafaktor vagy az anti-CCP ellenanyag gyakran pozitív.

Jellemző	Pikkelysömörös ízületi gyulladás	Reumatoid artritisz
Bőrelváltozások	A bőr vagy a körmök pikkelysömöre	Pikkelysömör nincs; reumás csomók előfordulhatnak
Az ujjak végízületei	Gyakran érintettek	Általában megkíméltek
Kolbászujj	Jellemző	Ritka
Az inak tapadási pontjainak gyulladása	Gyakori	Ritka
Gerinc	Érintett lehet	Általában csak a nyaki szakasz
Reumafaktor, anti-CCP	Általában negatív	Gyakran pozitív
Szimmetria	Változó	Általában szimmetrikus

A másik betegség leírását a reumatoid artritiszről szóló cikkben találod. Az egyetlen ízület, különösen a nagylábujj rohamszerű fájdalmát viszont a köszvény okozhatja, amelyet meg kell különböztetni a PsA-tól.

Hogyan ismerik fel a pikkelysömörös ízületi gyulladást?

Nincs egyetlen teszt, amely igazolná a PsA-t. Az orvos, általában reumatológus, felméri a tüneteket, a családi anamnézist és a pikkelysömör (akár rejtett) jelenlétét, megvizsgálja az ízületeket, az inak tapadási pontjait és a gerincet, majd vizsgálatokat rendel el. A diagnózist megkönnyítik a reumatológiában használt osztályozási kritériumok (CASPAR-kritériumok), amelyek figyelembe veszik a gyulladásos ízületi betegséget, a bőr pikkelysömörét, a körömelváltozásokat, a kolbászujjat, a negatív reumafaktort és a képalkotó vizsgálatok eltéréseit.

• Vérvizsgálatok – a gyulladásos jelzők (We, CRP) emelkedettek lehetnek, bár egyes betegeknél normálisak. A reumafaktor és az anti-CCP általában negatív. A magas húgysavszint pikkelysömörben szenvedőknél előfordulhat, ezért kétség esetén segít az ízületi folyadék vizsgálata.
• Röntgen – jellegzetes elváltozásokat mutat: csonteróziókat az új csont egyidejű képződésével, súlyos formákban a „ceruza a pohárban" képet.
• Az ízületek és az inak tapadási pontjainak ultrahangja – kimutatja az ízületi belhártya gyulladását és az entezopátiát, még mielőtt a röntgenen elváltozások látszanának.
• Mágneses rezonancia (MR) – különösen a gerinc és a keresztcsont–csípőízületek érintettségének gyanújakor.

A referenciatartományok laboratóriumonként eltérnek, az eredmények értékelése az orvos feladata. A diagnózis gyakran késik, mert a csekély pikkelysömörrel élők ízületi fájdalmát gyakran összetévesztik a kopással vagy a túlterheléssel – a különbségekről az ízületi fájdalomról szóló cikkben írunk.

Hogyan kezelik a PsA-t?

A PsA kezelését egyénileg választják meg, figyelembe véve, mely területek érintettek (perifériás ízületek, gerinc, az inak tapadási pontjai, bőr, körmök), és mennyire súlyos a lefolyás. A cél – mint más ízületi gyulladásoknál – a remisszió vagy az alacsony betegségaktivitás, az ízületek védelme a pusztulástól és az életminőség javítása. Általában a következőket alkalmazzák:

• nem szteroid gyulladáscsökkentők – enyhítik a fájdalmat és a merevséget, de nem védik az ízületeket a pusztulástól,
• glükokortikoszteroidok – ízületbe adott injekciók vagy rövid kúrák; a szisztémás szteroidokat óvatosan alkalmazzák, mert hirtelen elhagyásuk ronthatja a bőrtüneteket,
• hagyományos betegségmódosító gyógyszerek – például metotrexát, leflunomid vagy szulfaszalazin, a betegség képéhez igazítva; kevésbé hatékonyak az inak tapadási pontjainak gyulladásában és az axiális formában,
• biológiai gyógyszerek – a TNF, a 17-es interleukin vagy a 12/23-as és 23-as interleukin gátlói; a választás a domináns tünetektől függ, beleértve a bőrtünetek súlyosságát, a gerinc érintettségét és a társbetegségeket,
• célzott szintetikus gyógyszerek – JAK-gátlók és apremilaszt, amelyeket kiválasztott helyzetekben alkalmaznak, ha a korábbi kezelés nem volt elegendő.

Az adagokat és a kezelési sémákat az orvos határozza meg, a kezelés rendszeres kontrollvizsgálatokat igényel. Ezek a gyógyszerek gyengíthetik az immunrendszert, ezért megkezdésük előtt többek között a látens tuberkulózist és a vírusos májgyulladásokat is kizárják (lásd a tuberkulózis tüneteiről és a májgyulladásról szóló cikkeket). A védőoltásokat érdemes megbeszélni az orvossal – az élő vakcinák az immunrendszert gyengítő kezelés alatt általában ellenjavalltak, az influenza és a pneumococcus elleni oltást viszont általában javasolják.

A bőrelváltozásokat a bőrgyógyász kezeli, és sok esetben a két szakorvos együttműködését javasolják. Néha egyetlen biológiai gyógyszer jól hat a bőrre és az ízületekre is, ami egyszerűsíti a kezelést.

Mi segít még PsA-ban?

• Rendszeres mozgás – a mozgástartományt és az izomerőt fenntartó gyakorlatok; fontos a fizioterápia, gerincérintettség esetén pedig a nyújtó- és légzőgyakorlatok.
• A megfelelő testtömeg megtartása – a túlsúly és az elhízás növeli a betegség kockázatát és rontja a lefolyását, a fogyás pedig javítja a kezelésre adott választ. Gyakorlati szabályokat a fogyókúráról szóló cikkben találsz.
• A dohányzásról való leszokás és az alkohol korlátozása – az alkohol ronthatja a bőrtüneteket és terheli a májat, különösen metotrexát mellett.
• A társbetegségek kontrollja – a PsA nagyobb magas vérnyomás-, cukorbetegség-, lipidzavar-, zsírmáj- és szívbetegség-kockázattal jár; lásd még a magas koleszterinszintről és a magas vérnyomásról szóló cikkeket.
• A bőr védelme – hidratálás, a bőr irritálásának és sérüléseinek kerülése, amelyek új pikkelysömörös gócokat válthatnak ki.
• A lelki közérzetről való gondoskodás – a krónikus bőr- és ízületi betegség érzelmileg megterhelő, a hozzátartozók és a pszichológus támogatása segíthet.

Nincs olyan étrend, amely gyógyítaná a PsA-t, az étrend-kiegészítők és a gyógynövények pedig nem helyettesítik a gyógyszereket. Óvatosan kell bánni a „pikkelysömörre és ízületekre" hirdetett készítményekkel is; kölcsönhatásba léphetnek a reumaellenes gyógyszerekkel. A kiegyensúlyozott táplálkozás a magasan feldolgozott ételek korlátozásával elősegíti a testtömeg és a vérnyomás kontrollját, de magának a betegségnek nem gyógymódja.

Melyek a PsA lehetséges szövődményei?

A kezeletlen vagy rosszul kontrollált gyulladás a következőkhöz vezethet:

• maradandó deformitásokhoz és az ízületek mozgásának korlátozottságához, beleértve az ujjak ízületeinek pusztulását,
• a gerinc merevségéhez axiális forma esetén,
• szemgyulladáshoz (uveitisz; fájdalommal, kivörösödéssel és fényérzékenységgel),
• a szív- és érrendszeri betegségek, a 2-es típusú cukorbetegség és a metabolikus szindróma fokozott kockázatához,
• hangulatzavarokhoz és az életminőség romlásához.

Korai felismeréssel és hatékony kezeléssel ezeknek a szövődményeknek a többsége elkerülhető vagy mérsékelhető.

Meggyógyítható-e a PsA, és milyen a kilátás?

A pikkelysömörös ízületi gyulladás nem gyógyítható meg teljesen, de a mai kezelés sok betegnél jelentősen csökkenti a tüneteket és megállítja az ízületi károsodást, egyeseknél pedig remisszióhoz vezet. Minél korábban kezdik a kezelést, annál nagyobb az esély a mozgásképesség megőrzésére. A kezeletlen gyulladás tönkreteheti az ízületeket, és maradandó deformitásokhoz vezethet. A lefolyás változékony: a javulás időszakait fellángolások követik, amelyeket fertőzések, stressz, bőrsérülések vagy a gyógyszerek elhagyása válthat ki.

PsA és terhesség

Terhesség tervezésekor a kezelést előre meg kell beszélni a reumatológussal. Egyes gyógyszerek, például a metotrexát és a leflunomid terhesség alatt ellenjavalltak, és előre el kell hagyni őket. Más gyógyszerek, köztük egyes biológiai szerek, az orvos javaslata szerint alkalmazhatók terhesség alatt. Az általános szabályokat a terhesség tervezéséről és a terhesség alatti gyógyszerszedésről szóló cikkekben ismertetjük.

Milyen kérdéseket érdemes feltenni az orvosnak?

• Mely ízületeket és tapadási pontokat érinti a betegség, és mennyire aktív?
• Érinti-e a betegség a gerincet és a keresztcsont–csípőízületeket?
• Melyik gyógyszer segít a legjobban az ízületeken és a bőrön is?
• Milyen kontrollvizsgálatokat, és milyen gyakran kell végeztetnem?
• Hogyan viselkedjek fertőzés esetén a kezelés alatt?
• Milyen védőoltások javasoltak, és melyek ellenjavalltak?
• Mi a helyzet a terhesség tervezésével és a szoptatással?

Mikor forduljunk orvoshoz?

Fordulj orvoshoz, ha pikkelysömörös vagy, és ízületi fájdalom vagy duzzanat, reggeli merevség, sarokfájdalom vagy kolbászszerű ujjduzzanat jelentkezett, valamint akkor is, ha ízületi panaszokkal küzdő embernél bőr- vagy körömelváltozások lépnek fel. A reumatológushoz való korai látogatás nagy jelentőségű, mert a kezelés néhány hónapos késése ronthatja a hosszú távú kilátásokat.

Sürgősen kérj segítséget, ha a szemed hirtelen kipirosodik és fáj, a látásod romlik, vagy ha egy ízület hirtelen forró és nagyon fájdalmas lesz, főleg lázzal. Fontos a gyors reagálás lázra és fertőzés tüneteire is, ha az immunrendszert gyengítő gyógyszereket szedsz. A PsA-t is magában foglaló betegségcsoportról többet a reumatológiai betegségekről szóló cikkben olvashatsz.