Osteomielita: cauze, simptome, tratament și complicații

Osteomielita (inflamația oasului și a măduvei osoase) este o infecție a țesutului osos, cel mai des bacteriană. Microbii ajung la os prin sânge, dintr-un focar de infecție vecin sau printr-o piele lezată, de exemplu după un traumatism sau o operație. Este o boală gravă, care necesită tratament sub supravegherea medicului, de obicei cel puțin la început în spital.

În limbajul uzual, „inflamația oaselor” este folosită uneori și pentru durerea de oase sau de articulații din bolile reumatismale. Dacă suferințele privesc în principal articulațiile, vezi articolele despre durerile articulare și despre bolile reumatismale. Mai jos descriem osteomielita infecțioasă, diagnosticarea, tratamentul și complicațiile ei.

Ce este osteomielita și cum apare?

Osteomielita este o infecție în care microbii se înmulțesc în țesutul osos și în măduvă. Osul este un țesut strict închis și slab irigat în comparație cu mușchii, așa că sistemului imunitar și antibioticelor le este mai greu să ajungă la el decât în infecțiile pielii sau ale țesuturilor moi.

Inflamația crește presiunea din interiorul osului și poate înrăutăți irigarea acestuia. În situații extreme, fragmente de os mor și se formează așa-numiții sechestri, adică fragmente moarte în care bacteriile se pot ascunde. De aceea simpla administrare a unui antibiotic nu este întotdeauna suficientă, iar tratamentul poate fi lung.

Se deosebește forma acută, care se dezvoltă în câteva zile sau câteva săptămâni, și cea cronică, care durează luni și ani, cu perioade de acalmie și de reapariție. Infecția poate afecta orice os, dar cel mai des cuprinde oasele lungi (femur, tibie, braț), coloana vertebrală, oasele piciorului și bazinul.

Care sunt cauzele osteomielitei?

Cel mai frecvent vinovat este stafilococul auriu, dar infecția poate fi provocată și de alte bacterii: streptococi, bacterii intestinale, bacilul piocianic, iar rar de ciuperci sau de bacilii tuberculozei. La tuberculoza osoasă și a coloanei trebuie să te gândești mai ales când infecția se dezvoltă lent și fără febra tipică; mai multe despre boală scriem în articolul despre tuberculoză.

Microbii ajung la os pe mai multe căi:

• Calea sanguină – bacterii dintr-un focar îndepărtat (piele, dinte, aparat urinar, valvă cardiacă, cateter vascular) ajung la os prin sânge. La copii afectează de obicei oasele lungi ale picioarelor, iar la adulți adesea coloana vertebrală.
• Infecția din vecinătate – după o fractură deschisă, o operație ortopedică, implantarea unei endoproteze, a unei plăci sau a unui cui osos.
• Infecția legată de tulburările de circulație și de sensibilitate – în principal în piciorul diabetic, când ulcerul ajunge până la os, și în cazul escarelor.

Riscul este mai mare la persoanele cu diabet, cu imunitate scăzută (boli, tratament imunosupresor, chimioterapie), dializate, la cele care își administrează droguri intravenos, la vârstnici, precum și după traumatisme grave și operații extinse. Contează și ateroscleroza vaselor membrelor inferioare, malnutriția și fumatul, deoarece înrăutățesc irigarea și vindecarea.

Care sunt simptomele osteomielitei?

Osteomielita acută începe de obicei cu o durere care crește de la oră la oră sau de la o zi la alta și nu dispare după odihnă. Pielea de deasupra zonei bolnave poate fi umflată, roșie și mai caldă. Adesea apar febră, frisoane, slăbiciune și lipsa poftei de mâncare, deși la unii pacienți temperatura este doar ușor crescută sau normală.

Tabloul depinde de vârstă și de localizare:

• La sugari și copii mici – neliniște, plâns, refuzul de a mișca membrul („pseudoparalizie”), șchiopătat, refuzul de a se sprijini pe picior, uneori febră. Copilul poate reacționa cu plâns la atingere sau la schimbarea scutecului.
• La adulți, în coloana vertebrală – durere de spate persistentă, care nu scade în repaus, adesea se accentuează noaptea și poate fi însoțită de febră. Uneori apar simptome de compresiune a nervilor.
• În forma cronică – durere cu intensitate variabilă, umflătură recurentă, secreție dintr-o rană sau dintr-o fistulă purulentă pe piele, rană care nu se vindecă deasupra osului, perioade de relativă liniște întrerupte de acutizări.
• La persoanele cu diabet – simptomele pot fi sărace, deoarece neuropatia slăbește simțul durerii. O rană a piciorului care se vindecă greu, mai ales una în care medicul simte osul, necesită întotdeauna evaluare.

Cu ce poate fi confundată osteomielita?

Durerea de os cu umflătură și febră este uneori confundată cu alte stări, de aceea diagnosticul necesită investigații. Printre cele mai frecvente confuzii se numără:

• inflamația țesuturilor moi (de exemplu erizipelul, celulita), care dă o înroșire și o durere asemănătoare, dar nu cuprinde osul,
• artrita septică, adică infecția interiorului articulației – distruge rapid cartilajul și necesită tratament urgent; simptomele sunt durere intensă, umflătură și imposibilitatea de a mișca articulația,
• fractura, inclusiv cea de stres, și contuzia osoasă,
• guta în criză acută – descrisă în articolul despre gută,
• bolile inflamatorii ale articulațiilor, despre care scriem în articolul despre poliartrita reumatoidă,
• tumorile osoase și metastazele canceroase, care pot provoca și ele durere nocturnă.

Cum se diagnostichează osteomielita?

Medicul întreabă despre simptome, traumatisme, intervenții, boli cronice și medicamentele luate, apoi examinează zona bolnavă. Printre investigațiile de bază se numără:

• Analizele de sânge – de obicei sunt crescuți markerii inflamației: VSH, CRP și numărul de leucocite. Intervalele de referință depind de laborator, iar o valoare mare nu este suficientă singură pentru diagnostic, deoarece indică o inflamație în general. Aceste valori servesc și la evaluarea eficacității tratamentului.
• Hemoculturile – se recoltează înainte de administrarea antibioticului, deoarece pot fi pozitive și permit identificarea bacteriei.
• Radiografia – în primele zile ale bolii arată adesea normal; modificările osoase apar abia după câteva săptămâni. Imaginea poate fi totuși utilă pentru excluderea altor cauze.
• Rezonanța magnetică – arată cel mai bine modificările precoce din os și din măduvă, precum și abcesele asociate, de aceea este investigația de elecție când se suspectează osteomielita, inclusiv cea a coloanei vertebrale.
• Tomografia computerizată și investigațiile cu izotopi – suplimentar, în situații selectate, de exemplu în prezența implanturilor care nu pot fi examinate prin rezonanță.
• Biopsia osoasă – recoltarea unui fragment de țesut sau de puroi pentru examen microbiologic și histopatologic. Permite alegerea antibioticului și este uneori esențială, mai ales în forma cronică.

Dacă este posibil, antibioticul se administrează după recoltarea materialului pentru investigații, dar în starea generală gravă sau în septicemie tratamentul se începe imediat.

Cum se tratează osteomielita?

Baza este antibioticoterapia aleasă în funcție de microbul depistat. De obicei se începe cu medicamente administrate intravenos în spital, iar după ameliorare medicul poate trece la tratament oral. Întregul ciclu durează cel mai des de la câteva până la zece-nouăsprezece săptămâni, iar durata exactă depinde de forma bolii, de localizare, de bacterie și de prezența implanturilor. Schema o stabilește medicul; nu trebuie să începi sau să întrerupi antibioticul pe cont propriu, deoarece riști trecerea în formă cronică și selectarea unor bacterii rezistente.

Tratamentul chirurgical

Adesea este necesară o operație, deoarece antibioticul acționează slab asupra țesutului mort și asupra bacteriilor din așa-numitul biofilm, adică stratul de protecție format pe suprafața implanturilor. Intervenția poate consta în:

• curățarea chirurgicală a focarului și îndepărtarea țesutului osos mort,
• drenajul unui abces,
• înlocuirea sau îndepărtarea implantului (placă, cui, endoproteză),
• umplerea defectului și, uneori, reconstrucția osului după vindecarea infecției,
• în cazurile grave de picior diabetic – amputarea unei părți a piciorului, când osul nu poate fi salvat fără pericol pentru viață.

Tratamentul asociat

Este important tratamentul focarului primar și al bolilor care favorizează infecția. În diabet, esențiale sunt echilibrarea glicemiei, descărcarea piciorului și tratamentul ischemiei. Pacientul ar trebui să renunțe la fumat, deoarece nicotina înrăutățește vindecarea osului. Uneori este necesară și îmbunătățirea alimentației, precum și recuperarea după încheierea infecției. Tratamentul este adesea condus de o echipă: ortoped, specialist în boli infecțioase, iar în piciorul diabetic și diabetolog.

Cât durează tratamentul și care este prognosticul?

Osteomielita acută tratată suficient de devreme, în special la copii, are de obicei un prognostic bun și se încheie cel mai des cu vindecare fără sechele permanente. Cu cât tratamentul a început mai târziu, cu atât riscul trecerii în forma cronică este mai mare.

Forma cronică, în special cea legată de un implant sau de piciorul diabetic, poate fi greu de vindecat complet. Necesită terapie mai îndelungată, mai multe intervenții și controale regulate, iar recăderile pot apărea chiar și după ani. Nu se poate deci promite o vindecare sigură, dar la mulți pacienți se reușește oprirea infecției și păstrarea funcției membrului.

După tratament, medicul recomandă de obicei analize de sânge și investigații imagistice de control. În timpul tratamentului intravenos trebuie raportate diareea, erupția cutanată, durerile de tendoane și alte reacții adverse, deoarece pot necesita schimbarea medicamentului.

Care sunt posibilele complicații ale osteomielitei?

Osteomielita netratată sau tratată prea târziu poate duce la:

• necroza țesutului osos și trecerea în formă cronică cu fistule,
• inflamația articulației vecine și distrugerea ei,
• fracturi patologice, adică fracturi ale osului slăbit, la un traumatism minor,
• tulburări de creștere a oaselor la copii,
• abcese în țesuturile vecine, iar în coloana vertebrală – compresiunea măduvei spinării sau a nervilor,
• în cazuri extreme, septicemie (sepsis), adică o reacție care pune viața în pericol a organismului la infecția din sânge,
• în infecțiile cronice foarte rare, de mulți ani – modificări tumorale în zona fistulei.

Osul slăbit de infecție este și mai predispus la fracturi, de aceea aspectele legate de rezistența lui merită puse în legătură cu informațiile despre osteoporoză, deși aceasta este o boală distinctă, neinfecțioasă.

Poate fi prevenită osteomielita?

Complet nu, dar riscul poate fi redus semnificativ:

• curăță și pansează cu grijă rănile, mai ales pe cele adânci sau murdare,
• după o fractură deschisă sau un traumatism profund mergi imediat la medic,
• în diabet, examinează-ți zilnic picioarele, poartă încălțăminte comodă, nu merge desculț și reacționează la orice rană, bășică sau julitură,
• tratează infecțiile pielii, ale dinților și ale căilor urinare, în loc să le minimalizezi,
• respectă recomandările de după operațiile ortopedice, inclusiv cele privind antibioticele perioperatorii și igiena plăgii,
• la persoanele imobilizate la pat, asigură schimbarea poziției și prevenirea escarelor,
• în caz de imunitate scăzută, raportează fără întârziere febra și simptomele osoase noi.

Ce faci până la vizita la medic?

Dacă ai durere de os cu umflătură și febră, nu aștepta să „treacă de la sine”. Menajează zona bolnavă, evită masajul și unguentele care încălzesc, deoarece nu tratează infecția și pot întârzia diagnosticul. Medicamentele împotriva durerii și a febrei pot aduce alinare, dar maschează simptomele, de aceea nu trebuie să înlocuiască vizita la medic. Nu lua antibiotice vechi din farmacia de acasă – ele îngreunează depistarea ulterioară a bacteriilor și nu vor acționa corect dacă nu sunt alese în funcție de microbul vinovat.

E util să pregătești o listă scurtă: de când durează durerea, dacă a fost un traumatism, o operație sau o rană, ce boli cronice ai și ce medicamente iei, precum și dacă ai avut febră. La un copil, notează dacă șchiopătează, refuză să meargă sau să se sprijine pe picior.

Când să mergi la medic?

Ia legătura cu medicul când durerea de os persistă sau crește, mai ales cu umflătură, înroșire și încălzirea pielii, precum și când o rană nu se vindecă, secretă sau apare o fistulă purulentă. Mergi la medic și dacă, după o operație ortopedică cu implant, apar durere, umflătură sau secreție din plagă.

Caută ajutor urgent, de preferat la camera de gardă a unui spital, în caz de:

• febră cu durere intensă a unui membru sau a spatelui,
• refuz brusc al copilului de a folosi un membru sau șchiopătat cu febră,
• articulație foarte dureroasă, umflată, cu febră,
• durere de spate cu febră și slăbiciune a picioarelor, amorțeală sau tulburări de control al urinării și al scaunului,
• semne de agravare a stării generale: frisoane, confuzie, puls foarte rapid, amețeli, piele rece și palidă.

Astfel de simptome pot indica o infecție care se răspândește rapid și necesită evaluare imediată.