Psoriatická artritida: příznaky, diagnostika a léčba

Psoriatická artritida (PsA) je chronické zánětlivé onemocnění, které se rozvíjí u části lidí s lupénkou. Postihuje klouby, místa úponů šlach a vazů a někdy i páteř, proto způsobuje bolest, otok a ztuhlost. Patří do skupiny spondyloartropatií a je autoimunitním onemocněním, tedy důsledkem nesprávné reakce imunitního systému.

Nemoc se obvykle objeví po letech trvání kožních změn, ale u části nemocných příznaky na kloubech předcházejí kožním nebo jsou prvním signálem. Neléčená PsA může vést k trvalému poškození kloubů, proto je tak důležité časné rozpoznání. Přehledně o revmatických onemocněních píšeme v článku o příznacích revmatismu.

Co je lupénka a jak souvisí s klouby?

Lupénka je chronické, nenakažlivé kožní onemocnění, při kterém imunitní systém podněcuje příliš rychlé množení buněk pokožky. Vznikají červená, ostře ohraničená ložiska pokrytá stříbřitými šupinami, nejčastěji na loktech, kolenou, v oblasti křížové kosti a na pokožce vlasaté části hlavy. Lupénka není nakažlivá.

U části nemocných stejný zánětlivý proces postihuje klouby a úpony šlach. Společná je nadměrná aktivita zánětlivých drah, na níž se podílejí mimo jiné molekuly TNF a interleukiny 17 a 23, které jsou cílem moderních léků. Díky tomu může dobře zvolená léčba zlepšit jak kůži, tak klouby.

Kdo onemocní psoriatickou artritidou?

Nemoc postihuje určitý podíl lidí s lupénkou; přesný podíl se podle studií liší, proto je těžké uvést jednu hodnotu. Riziko je vyšší při lupénce nehtů a vlasaté části hlavy, těžším průběhu kožních změn, výskytu nemoci v rodině a při obezitě. Onemocnět mohou ženy i muži, obvykle v dospělosti, nejčastěji mezi 30. a 50. rokem věku, i když se vyskytuje také u dětí.

Je dobré vědět, že lupénka bývá skrytá – za uchem, v pupku, v rýze mezi hýžděmi nebo na vlasaté části hlavy – a nemocný si jí nemusí všimnout nebo ji nespojuje s bolestí kloubů. Proto by lékař měl při potížích s klouby prohlédnout kůži a nehty.

Jaké jsou příznaky psoriatické artritidy?

Příznaky PsA jsou velmi různorodé. Nejčastěji se objevuje bolest a otok kloubů s ranní ztuhlostí trvající déle než půl hodiny, a také charakteristické znaky: párkovitý prst a bolest úponů šlach. Nemoc může probíhat s minimem příznaků, nebo velmi bouřlivě.

• bolest a otok kloubů, které mohou být symetrické nebo postihovat jen jednu stranu těla,
• ranní ztuhlost trvající obvykle déle než půl hodiny,
• zánět celého prstu s jeho párkovitým otokem (daktylitida) – prst je oteklý od špičky ke kořeni, někdy modročervený,
• bolest paty nebo chodidla spojená se zánětem míst úponu šlach (entezopatie), například Achillovy šlachy a plantární fascie,
• změny nehtů: důlky, rozštěpení, oddělování nehtové ploténky, změny zbarvení,
• bolest páteře zánětlivého charakteru, zhoršující se v noci a po klidu,
• únava a u části nemocných zánět cévnatky oka.

Rozsah kožních změn nemusí odpovídat intenzitě příznaků na kloubech. Lze mít mírnou lupénku a těžký zánět kloubů i naopak. Změny nehtů jsou však častějším průvodcem PsA a bývají varovným signálem – podrobnosti popisujeme v článku o onemocněních nehtů.

Jaké jsou formy PsA?

V popisech nemoci se rozlišuje několik vzorců postižení kloubů, které se mohou vyskytovat samostatně nebo se prolínat:

• zánět malého počtu kloubů (oligoartikulární) – postihuje několik kloubů, často asymetricky, například koleno a prst,
• zánět mnoha kloubů (polyartikulární) – připomíná revmatoidní artritidu, protože postihuje mnoho kloubů rukou na obou stranách,
• zánět koncových kloubů prstů – často spojený se změnami nehtů,
• axiální forma – zánět křížokyčelních kloubů a páteře,
• mutilující forma – vzácná, těžká, s rychlým ničením kostí prstů.

Forma se může s časem měnit, proto se léčba přizpůsobuje aktuálnímu obrazu nemoci.

Čím se PsA liší od revmatoidní artritidy?

Obě nemoci způsobují zánět kloubů, ale mají odlišné znaky. U PsA jsou častěji postiženy koncové klouby prstů, vyskytuje se zánět úponů šlach, párkovité prsty a změny nehtů a testy protilátek, například revmatoidní faktor, jsou obvykle negativní. Revmatoidní artritida se vyznačuje symetrickým postižením drobných kloubů rukou a revmatoidní faktor nebo protilátky anti-CCP bývají často pozitivní.

Znak	Psoriatická artritida	Revmatoidní artritida
Kožní změny	Lupénka kůže nebo nehtů	Bez lupénky; možné revmatoidní uzlíky
Koncové klouby prstů	Často postiženy	Obvykle ušetřeny
Párkovitý prst	Typický	Vzácný
Zánět úponů šlach	Častý	Vzácný
Páteř	Může být postižena	Obvykle jen krční úsek
Revmatoidní faktor, anti-CCP	Obvykle negativní	Často pozitivní
Symetrie	Různě	Obvykle symetrické

Popis druhého onemocnění najdete v článku o revmatoidní artritidě. Záchvatovitá bolest jednoho kloubu, zejména palce u nohy, může naopak vyplývat z dny, kterou je třeba od PsA odlišit.

Jak se psoriatická artritida diagnostikuje?

Neexistuje jediný test, který PsA potvrdí. Lékař, obvykle revmatolog, posuzuje příznaky, rodinnou anamnézu a přítomnost lupénky (i skryté), vyšetřuje klouby, úpony šlach a páteř a indikuje vyšetření. Diagnostiku usnadňují klasifikační kritéria používaná v revmatologii (kritéria CASPAR), která berou v úvahu zánětlivé onemocnění kloubů, lupénku kůže, změny nehtů, párkovitý prst, negativní revmatoidní faktor a změny na zobrazovacích vyšetřeních.

• Krevní testy – zánětlivé ukazatele (sedimentace, CRP) mohou být zvýšené, i když u části nemocných jsou v normě. Revmatoidní faktor a anti-CCP jsou obvykle negativní. Zvýšená kyselina močová bývá přítomná u lidí s lupénkou, proto je v případě pochybností užitečné vyšetření kloubní tekutiny.
• Rentgen – ukazuje typické změny: kostní eroze se současnou tvorbou nové kosti, obraz „tužky v kalíšku“ v těžkých formách.
• Ultrazvuk kloubů a úponů šlach – odhalí zánět synoviální membrány a entezopatii dříve, než se změny objeví na rentgenu.
• Magnetická rezonance – zejména při podezření na postižení páteře a křížokyčelních kloubů.

Referenční rozmezí závisí na laboratoři a hodnocení výsledků patří lékaři. Diagnostika bývá opožděná, protože bolest kloubů u člověka s malou lupénkou bývá zaměňována s degenerací nebo přetížením – o rozdílech píšeme v článku o bolestech kloubů.

Jak se PsA léčí?

Léčba PsA se volí individuálně s ohledem na to, které oblasti jsou postiženy (periferní klouby, páteř, úpony šlach, kůže, nehty) a jak těžký je průběh. Cílem je remise nebo nízká aktivita nemoci, stejně jako u jiných zánětů kloubů, a také ochrana kloubů před zničením a zlepšení kvality života. Obvykle se používají:

• nesteroidní protizánětlivé léky – zmírňují bolest a ztuhlost, klouby však před zničením nechrání,
• glukokortikoidy – injekce do kloubu nebo krátké kúry; celkově působící steroidy se používají opatrně, protože jejich náhlé vysazení může zhoršit kožní změny,
• klasické chorobu modifikující léky – například metotrexát, leflunomid nebo sulfasalazin, volené podle obrazu nemoci; jsou méně účinné při zánětu úponů šlach a axiální formě,
• biologické léky – blokující TNF, interleukin 17 nebo interleukiny 12/23 a 23; volba závisí na převažujících příznacích, včetně rozsahu kožních změn, postižení páteře a přidružených onemocnění,
• cílené syntetické léky – inhibitory kináz JAK a apremilast, používané ve vybraných situacích, když dřívější léčba nestačila.

Dávky a schémata určuje lékař a léčba vyžaduje pravidelné kontrolní vyšetření. Tyto léky mohou oslabovat imunitu, proto se před jejich zahájením zjišťuje mimo jiné přítomnost latentní tuberkulózy a virových zánětů jater (viz příznaky tuberkulózy a zánět jater). Očkování je vhodné probrat s lékařem – živé vakcíny jsou při léčbě oslabující imunitu obvykle kontraindikované, zatímco očkování proti chřipce a pneumokokům se obvykle doporučuje.

Kožní změny léčí dermatolog a v mnoha případech se doporučuje spolupráce obou specialistů. Někdy jeden biologický lék dobře působí na kůži i na klouby, což léčbu zjednodušuje.

Co dalšího pomáhá u PsA?

• Pravidelný pohyb – cvičení udržující rozsah pohybu a sílu svalů; důležitá je fyzioterapie a při postižení páteře protahovací a dechová cvičení.
• Udržování správné tělesné hmotnosti – nadváha a obezita zvyšují riziko onemocnění a zhoršují jeho průběh, zatímco snížení hmotnosti zlepšuje odpověď na léčbu. Praktická pravidla najdete v článku co je dobré na hubnutí.
• Přestání kouření a omezení alkoholu – alkohol může zhoršovat kožní změny a zatěžovat játra, zejména při metotrexátu.
• Kontrola přidružených onemocnění – PsA je spojena s vyšším rizikem vysokého krevního tlaku, cukrovky, poruch tuků v krvi, ztučnění jater a srdečních onemocnění; viz také články o vysokém cholesterolu a vysokém krevním tlaku.
• Ochrana kůže – hydratace, vyhýbání se dráždění a poraněním kůže, která mohou vyvolat nová ložiska lupénky.
• Péče o duševní pohodu – chronické onemocnění kůže a kloubů je emočně zátěžové a podpora blízkých a psychologa bývá užitečná.

Neexistuje dieta, která by PsA léčila, a doplňky stravy a byliny léky nenahradí. Opatrně je třeba přistupovat i k přípravkům propagovaným jako „na lupénku a klouby“; mohou vstupovat do interakcí s antirevmatickými léky. Vyvážená strava s omezením vysoce zpracovaných potravin napomáhá kontrole tělesné hmotnosti a krevního tlaku, ale není metodou léčby samotné nemoci.

Jaké jsou možné komplikace PsA?

Neléčený nebo špatně kontrolovaný zánět může vést k:

• trvalým deformacím a omezení pohyblivosti kloubů, včetně zničení kloubů prstů,
• ztuhlosti páteře při axiální formě,
• zánětu cévnatky oka (s bolestí, zarudnutím a přecitlivělostí na světlo),
• zvýšenému riziku onemocnění oběhové soustavy, cukrovky 2. typu a metabolického syndromu,
• poruchám nálady a snížení kvality života.

Díky časnému rozpoznání a účinné léčbě se většině těchto komplikací lze vyhnout nebo je omezit.

Lze PsA vyléčit a jaká je prognóza?

Psoriatickou artritidu nelze zcela vyléčit, ale současná léčba u mnoha lidí umožňuje výrazně omezit příznaky a zastavit poškození kloubů a u části nemocných vede k remisi. Čím dříve se léčba zahájí, tím větší je šance zachovat pohyblivost. Neléčený zánět může ničit klouby a vést k trvalým deformacím. Průběh je proměnlivý: období zlepšení se střídají se vzplanutími, která mohou vyvolat infekce, stres, poranění kůže nebo vysazení léků.

PsA a těhotenství

Při plánování těhotenství je třeba léčbu předem probrat s revmatologem. Některé léky, jako metotrexát a leflunomid, jsou v těhotenství kontraindikované a je třeba je včas vysadit. Jiné léky, včetně vybraných biologických, lze v těhotenství používat podle doporučení lékaře. Obecné zásady popisujeme v článcích o plánování těhotenství a lécích v těhotenství.

Jaké otázky je vhodné položit lékaři?

• Které klouby a úpony jsou nemocí postiženy a jaká je její aktivita?
• Týká se nemoc páteře a křížokyčelních kloubů?
• Jaký lék nejlépe pomůže jak kloubům, tak kůži?
• Jaká kontrolní vyšetření a jak často budu absolvovat?
• Jak postupovat při infekci během léčby?
• Jaká očkování se doporučují a která jsou kontraindikována?
• Co plánování těhotenství a kojení?

Kdy se obrátit na lékaře?

K lékaři se obraťte, pokud máte lupénku a objevila se bolest nebo otok kloubů, ranní ztuhlost, bolest paty nebo párkovitý otok prstu, a také pokud se kožní změny nebo změny nehtů vyskytly u člověka s potížemi s klouby. Včasná návštěva revmatologa má velký význam, protože odložení léčby o několik měsíců může zhoršit dlouhodobou prognózu.

Naléhavě vyhledejte pomoc při náhlém zarudnutí a bolesti oka se zhoršením vidění nebo když se kloub náhle stane horkým a velmi bolestivým, zejména s horečkou. Důležitá je také rychlá reakce na horečku a příznaky infekce, pokud užíváte léky oslabující imunitu. Více o skupině onemocnění, do které PsA patří, v článku o revmatických onemocněních.