Łuszczycowe zapalenie stawów: objawy, rozpoznanie i leczenie

Łuszczycowe zapalenie stawów (ŁZS) to przewlekła choroba zapalna, która rozwija się u części osób chorych na łuszczycę. Zajmuje stawy, miejsca przyczepów ścięgien i więzadeł, a czasem kręgosłup, dlatego daje ból, obrzęk i sztywność. Należy do grupy spondyloartropatii i jest chorobą autoimmunologiczną, czyli wynikającą z nieprawidłowej reakcji układu odpornościowego.

Choroba zwykle pojawia się po latach trwania zmian skórnych, ale u części chorych objawy stawowe poprzedzają skórne lub są pierwszym sygnałem. Nieleczone ŁZS może prowadzić do trwałych uszkodzeń stawów, dlatego tak ważne jest wczesne rozpoznanie. Przeglądowo o chorobach reumatycznych piszemy w artykule o objawach reumatyzmu.

Czym jest łuszczyca i jak łączy się ze stawami?

Łuszczyca to przewlekła, nieinfekcyjna choroba skóry, w której układ odpornościowy pobudza zbyt szybkie namnażanie komórek naskórka. Powstają czerwone, wyraźnie odgraniczone ogniska pokryte srebrzystą łuską, najczęściej na łokciach, kolanach, w okolicy krzyżowej i na skórze owłosionej głowy. Łuszczyca nie jest zaraźliwa.

U części chorych ten sam proces zapalny obejmuje stawy i przyczepy ścięgien. Wspólna jest nadmierna aktywność szlaków zapalnych, z udziałem między innymi cząsteczek TNF oraz interleukin 17 i 23, które są celem nowoczesnych leków. Dzięki temu terapia dobrze dobrana może poprawiać zarówno skórę, jak i stawy.

Kto choruje na łuszczycowe zapalenie stawów?

Choroba dotyczy odsetka osób z łuszczycą; dokładny odsetek różni się w zależności od badania, więc trudno wskazać jedną wartość. Ryzyko jest większe przy łuszczycy paznokci i skóry owłosionej głowy, cięższym przebiegu zmian skórnych, występowaniu choroby w rodzinie oraz przy otyłości. Zachorować mogą kobiety i mężczyźni, zwykle w wieku dorosłym, najczęściej między 30. a 50. rokiem życia, choć zdarza się także u dzieci.

Warto pamiętać, że łuszczyca bywa ukryta – za uchem, w pępku, w szparze międzypośladkowej czy na skórze głowy – i chory może jej nie zauważać lub nie wiązać z bólem stawów. Dlatego przy dolegliwościach stawowych lekarz powinien obejrzeć skórę i paznokcie.

Jakie są objawy łuszczycowego zapalenia stawów?

Objawy ŁZS są bardzo zróżnicowane. Najczęściej występuje ból i obrzęk stawów z poranną sztywnością trwającą ponad pół godziny, a także charakterystyczne cechy: kiełbaskowaty palec i ból przyczepów ścięgien. Choroba może przebiegać skąpoobjawowo albo bardzo burzliwie.

• ból i obrzęk stawów, które mogą być symetryczne lub dotyczyć tylko jednej strony ciała,
• poranna sztywność trwająca zwykle ponad pół godziny,
• zapalenie całego palca z jego kiełbaskowatym obrzękiem (daktylitis) – palec jest obrzęknięty od końca do nasady, czasem sinoczerwony,
• ból pięty lub podeszwy stopy, związany z zapaleniem miejsc przyczepu ścięgien (entezopatia), na przykład ścięgna Achillesa i rozcięgna podeszwowego,
• zmiany paznokci: dołeczki, rozwarstwienie, oddzielanie płytki, przebarwienia,
• ból kręgosłupa o charakterze zapalnym, nasilający się w nocy i po bezruchu,
• zmęczenie, a u części chorych zapalenie błony naczyniowej oka.

Nasilenie zmian skórnych nie musi odpowiadać nasileniu objawów stawowych. Można mieć łagodną łuszczycę i ciężkie zapalenie stawów, i odwrotnie. Zmiany paznokci są jednak częstszym towarzyszem ŁZS i bywają sygnałem ostrzegawczym – szczegóły opisujemy w artykule o chorobach paznokci.

Jakie są postacie ŁZS?

W opisach choroby wyróżnia się kilka wzorców zajęcia stawów, które mogą występować osobno lub się nakładać:

• zapalenie niewielu stawów (oligoartikularne) – dotyczy kilku stawów, często asymetrycznie, na przykład kolana i palca,
• zapalenie wielu stawów (poliartikularne) – przypomina RZS, bo obejmuje wiele stawów dłoni po obu stronach,
• zapalenie stawów końcowych palców – często powiązane ze zmianami paznokci,
• postać osiowa – zapalenie stawów krzyżowo-biodrowych i kręgosłupa,
• postać okaleczająca – rzadka, ciężka, z szybkim niszczeniem kości palców.

Postać może zmieniać się z czasem, dlatego leczenie dostosowuje się do aktualnego obrazu choroby.

Czym ŁZS różni się od reumatoidalnego zapalenia stawów?

Obie choroby dają zapalenie stawów, ale mają różne cechy. W ŁZS częściej zajęte są stawy końcowe palców, występuje zapalenie przyczepów ścięgien, kiełbaskowate palce i zmiany paznokci, a badania przeciwciał, takie jak czynnik reumatoidalny, są zwykle ujemne. Reumatoidalne zapalenie stawów charakteryzuje się symetrycznym zajęciem drobnych stawów dłoni, a czynnik reumatoidalny lub przeciwciała anty-CCP często są dodatnie.

Cecha	Łuszczycowe zapalenie stawów	Reumatoidalne zapalenie stawów
Zmiany skórne	Łuszczyca skóry lub paznokci	Brak łuszczycy; możliwe guzki reumatoidalne
Stawy końcowe palców	Często zajęte	Zwykle oszczędzone
Kiełbaskowaty palec	Typowy	Rzadki
Zapalenie przyczepów ścięgien	Częste	Rzadkie
Kręgosłup	Może być zajęty	Zwykle tylko odcinek szyjny
Czynnik reumatoidalny, anty-CCP	Zwykle ujemne	Często dodatnie
Symetria	Różnie	Zwykle symetryczne

Opis drugiej choroby znajdziesz w artykule o reumatoidalnym zapaleniu stawów. Z kolei napadowy ból pojedynczego stawu, zwłaszcza palucha, może wynikać z dny moczanowej, którą trzeba odróżnić od ŁZS.

Jak rozpoznaje się łuszczycowe zapalenie stawów?

Nie ma jednego testu, który potwierdza ŁZS. Lekarz, zwykle reumatolog, ocenia objawy, wywiad rodzinny i obecność łuszczycy (także ukrytej), bada stawy, przyczepy ścięgien i kręgosłup oraz zleca badania. Rozpoznanie ułatwiają kryteria klasyfikacyjne stosowane w reumatologii (kryteria CASPAR), które biorą pod uwagę zapalną chorobę stawów, łuszczycę skóry, zmiany paznokci, kiełbaskowaty palec, ujemny czynnik reumatoidalny oraz zmiany w badaniach obrazowych.

• Badania krwi – wskaźniki zapalne (OB, CRP) mogą być podwyższone, choć u części chorych są prawidłowe. Czynnik reumatoidalny i anty-CCP zwykle są ujemne. Podwyższony kwas moczowy bywa obecny u osób z łuszczycą, więc w razie wątpliwości pomocne jest badanie płynu stawowego.
• RTG – wykazuje typowe zmiany: nadżerki kostne wraz z jednoczesnym tworzeniem nowej kości, obraz „ołówka w kubku" w ciężkich postaciach.
• USG stawów i przyczepów ścięgien – wykrywa zapalenie błony maziowej i entezopatię, zanim zmiany pojawią się w RTG.
• Rezonans magnetyczny – zwłaszcza przy podejrzeniu zajęcia kręgosłupa i stawów krzyżowo-biodrowych.

Zakresy referencyjne zależą od laboratorium, a ocena wyników należy do lekarza. Diagnostyka bywa opóźniona, bo ból stawów u osoby z niewielką łuszczycą bywa mylony ze zwyrodnieniem lub przeciążeniem – o różnicach piszemy w artykule o bólach stawów.

Jak leczy się ŁZS?

Leczenie ŁZS dobiera się indywidualnie, uwzględniając, które okolice są zajęte (stawy obwodowe, kręgosłup, przyczepy ścięgien, skóra, paznokcie) i jak ciężki jest przebieg. Celem jest remisja lub niska aktywność choroby, tak jak w innych zapaleniach stawów, a także ochrona stawów przed zniszczeniem i poprawa jakości życia. Zwykle stosuje się:

• niesteroidowe leki przeciwzapalne – łagodzą ból i sztywność, nie chronią jednak stawów przed zniszczeniem,
• glikokortykosteroidy – wstrzyknięcia do stawu lub krótkie kuracje; ogólne sterydy stosuje się ostrożnie, ponieważ gwałtowne ich odstawienie może zaostrzyć zmiany skórne,
• klasyczne leki modyfikujące przebieg choroby – na przykład metotreksat, leflunomid lub sulfasalazyna, dobierane do obrazu choroby; są mniej skuteczne w zapaleniu przyczepów ścięgien i postaci osiowej,
• leki biologiczne – hamujące TNF, interleukinę 17 lub interleukiny 12/23 i 23; dobór zależy od dominujących objawów, w tym nasilenia zmian skórnych, zajęcia kręgosłupa i chorób współistniejących,
• celowane leki syntetyczne – inhibitory kinaz JAK oraz apremilast, stosowane w wybranych sytuacjach, gdy wcześniejsze leczenie nie wystarczyło.

Dawki i schematy ustala lekarz, a leczenie wymaga regularnych badań kontrolnych. Leki te mogą osłabiać odporność, dlatego przed ich wdrożeniem sprawdza się między innymi obecność utajonej gruźlicy i wirusowych zapaleń wątroby (zobacz objawy gruźlicy i zapalenie wątroby). Szczepienia ochronne warto omówić z lekarzem – szczepionki żywe zwykle są przeciwwskazane w trakcie leczenia osłabiającego odporność, a przeciw grypie i pneumokokom zwykle zaleca się szczepienia.

Zmiany skórne leczy dermatolog, a w wielu przypadkach zaleca się współpracę obu specjalistów. Czasem jeden lek biologiczny dobrze działa na skórę i na stawy, co upraszcza leczenie.

Co jeszcze pomaga w ŁZS?

• Regularny ruch – ćwiczenia utrzymujące zakres ruchu i siłę mięśni; ważna jest fizjoterapia, a przy zajęciu kręgosłupa ćwiczenia rozciągające i oddechowe.
• Utrzymanie prawidłowej masy ciała – nadwaga i otyłość zwiększają ryzyko choroby i pogarszają jej przebieg, a redukcja masy ciała poprawia odpowiedź na leczenie. Praktyczne zasady znajdziesz w artykule co jest dobre na odchudzanie.
• Rezygnacja z palenia i ograniczenie alkoholu – alkohol może nasilać zmiany skórne i obciążać wątrobę, szczególnie przy metotreksacie.
• Kontrola chorób współistniejących – ŁZS wiąże się z większym ryzykiem nadciśnienia, cukrzycy, zaburzeń lipidowych, stłuszczenia wątroby i chorób serca; zobacz też artykuły o wysokim cholesterolu i nadciśnieniu tętniczym.
• Ochrona skóry – nawilżanie, unikanie drażnienia i urazów skóry, które mogą wywoływać nowe ogniska łuszczycy.
• Dbanie o samopoczucie psychiczne – przewlekła choroba skóry i stawów obciąża emocjonalnie, a wsparcie bliskich i psychologa bywa pomocne.

Nie ma diety, która leczy ŁZS, a suplementy diety i zioła nie zastąpią leków. Należy też ostrożnie podchodzić do preparatów reklamowanych jako „na łuszczycę i stawy"; mogą wchodzić w interakcje z lekami przeciwreumatycznymi. Zbilansowane odżywianie z ograniczeniem żywności wysoko przetworzonej sprzyja kontroli masy ciała i ciśnienia, ale nie jest metodą leczenia samej choroby.

Jakie są możliwe powikłania ŁZS?

Nieleczone lub źle kontrolowane zapalenie może prowadzić do:

• trwałych deformacji i ograniczenia ruchomości stawów, w tym zniszczenia stawów palców,
• sztywności kręgosłupa przy postaci osiowej,
• zapalenia błony naczyniowej oka (z bólem, zaczerwienieniem i światłowstrętem),
• zwiększonego ryzyka chorób układu krążenia, cukrzycy typu 2 i zespołu metabolicznego,
• zaburzeń nastroju i obniżenia jakości życia.

Dzięki wczesnemu rozpoznaniu i skutecznemu leczeniu większości tych powikłań można uniknąć lub je ograniczyć.

Czy ŁZS można wyleczyć i jakie są rokowania?

Łuszczycowego zapalenia stawów nie da się wyleczyć całkowicie, ale współczesna terapia pozwala u wielu osób znacznie ograniczyć objawy i zahamować uszkodzenia stawów, a u części doprowadzić do remisji. Im wcześniej rozpocznie się leczenie, tym większa szansa na zachowanie sprawności. Nieleczone zapalenie może niszczyć stawy i prowadzić do trwałych deformacji. Przebieg jest zmienny: okresy poprawy przeplatają się z zaostrzeniami, które mogą wywołać infekcje, stres, urazy skóry lub odstawienie leków.

ŁZS a ciąża

Planując ciążę, trzeba wcześniej omówić leczenie z reumatologiem. Niektóre leki, takie jak metotreksat i leflunomid, są w ciąży przeciwwskazane i wymagają odstawienia z wyprzedzeniem. Inne leki, w tym wybrane biologiczne, można stosować w ciąży według zaleceń lekarza. Ogólne zasady opisujemy w artykułach o planowaniu ciąży i lekach w ciąży.

Jakie pytania warto zadać lekarzowi?

• Które stawy i przyczepy są objęte chorobą i jaka jest jej aktywność?
• Czy choroba dotyczy kręgosłupa i stawów krzyżowo-biodrowych?
• Jaki lek najlepiej pomoże zarówno stawom, jak i skórze?
• Jakie badania kontrolne i jak często będę wykonywać?
• Jak postępować przy infekcji w trakcie leczenia?
• Jakie szczepienia są zalecane, a które przeciwwskazane?
• Co z planowaniem ciąży i karmieniem piersią?

Kiedy zgłosić się do lekarza?

Do lekarza zgłoś się, jeśli masz łuszczycę i pojawił się ból lub obrzęk stawów, sztywność poranna, ból pięty albo kiełbaskowaty obrzęk palca, a także jeśli zmiany skórne lub paznokci wystąpiły u osoby z dolegliwościami stawowymi. Wczesna wizyta u reumatologa ma duże znaczenie, bo opóźnienie leczenia o kilka miesięcy może pogorszyć długoterminowe rokowanie.

Pilnie szukaj pomocy przy nagłym zaczerwienieniu i bólu oka z pogorszeniem widzenia lub gdy staw nagle staje się gorący i bardzo bolesny, zwłaszcza z gorączką. Ważna jest też szybka reakcja na gorączkę i objawy infekcji, gdy przyjmujesz leki osłabiające odporność. Więcej o grupie chorób, do której należy ŁZS, w artykule o chorobach reumatycznych.