Revmatoidní artritida (RA): příznaky, diagnostika a léčba

Revmatoidní artritida (RA) je chronické autoimunitní onemocnění, při kterém imunitní systém napadá vlastní synoviální membránu, tedy tenkou výstelku kloubů. To vyvolává zánět, bolest, otok a ztuhlost, a pokud se nemoc neléčí, postupné ničení chrupavky a kosti. RA není „obyčejné opotřebení kloubů“: je to samostatné onemocnění, které vyžaduje péči revmatologa.

Nemoc postihuje především drobné klouby rukou a nohou, obvykle na obou stranách těla současně, ale může zasáhnout i jiné orgány. Včas zahájená moderní léčba umožňuje u mnoha lidí výrazně omezit příznaky, zastavit poškozování kloubů a dokonce dosáhnout remise, tedy utlumení aktivity nemoci. Tento článek je hlavním zpracováním sekce o kloubech, kostech a páteři – na konci najdete přehled dalších témat, která s ním souvisejí.

Co je revmatoidní artritida a jak často se vyskytuje?

RA je chronický, celkový zánět, který začíná v synoviální membráně kloubů. Zánětlivě změněná membrána se rozrůstá, vytváří látky ničící chrupavku a kost a kloub otéká a bolí. Název „revmatoidní“ znamená „podobná revmatické“ a zkratka RA vychází z anglického rheumatoid arthritis.

Nemoc patří k nejčastějším chronickým zánětům kloubů u dospělých. Odhadem postihuje přibližně jednoho ze sta dospělých a přesné hodnoty se liší podle země a studie. Ženy onemocní výrazně častěji než muži. Onemocnět lze v kterémkoli věku, nejčastěji však nemoc začíná u lidí středního věku. U dětí a dospívajících se vyskytuje podobné, ale samostatné onemocnění – juvenilní idiopatická artritida.

RA je celkové onemocnění: kromě kloubů může chronický zánět ovlivnit cévy, plíce, oči, kůži a kosti. Proto se neléčí jen bolest, ale celý chorobný proces.

Jaké jsou první příznaky revmatoidní artritidy?

Prvními příznaky RA jsou nejčastěji bolest a otok drobných kloubů rukou a nohou na obou stranách těla a ranní ztuhlost trvající déle než hodinu. Začátek je obvykle plíživý a rozvíjí se týdny až měsíce. Často ho doprovází únava, slabost a horší pocit, ještě než klouby výrazně oteknou.

Nejcharakterističtější jsou:

• bolest a otok metakarpofalangeálních kloubů (u kořene prstů), proximálních interfalangeálních (středních) kloubů a zápěstí,
• bolestivost přední části chodidla, zejména při chůzi naboso po tvrdém podkladu,
• symetrie potíží – příznaky se objevují na obou stranách těla,
• ranní ztuhlost, která ustoupí až po rozhýbání, obvykle po více než hodině,
• potíže se sevřením pěsti, zapnutím knoflíku, otevřením sklenice nebo otočením klíčem,
• únava, zvýšená teplota, ztráta chuti k jídlu a mírný úbytek hmotnosti.

Zánětlivá bolest se liší od mechanické: nezesiluje se po námaze, ale po období klidu, například v noci a k ránu, a pohyb přináší úlevu. Tento rys je jedním z nejdůležitějších vodítek, které odlišují RA od degenerativního onemocnění, jež popisujeme v článku o bolestech kloubů a artróze.

Jak vypadá nemoc v pokročilém stadiu?

Neléčená nebo špatně kontrolovaná RA vede k trvalým změnám. Šlachy a vazy se natahují nebo praskají a kosti a kloubní chrupavka se ničí. Na rukou se objevují charakteristické deformity: vychýlení prstů směrem k loketní straně, prsty ve tvaru „labutí šíje“ nebo „knoflíkové dírky“. Chodidla se mohou deformovat a pohyblivost kloubů se omezovat až do úplného ztuhnutí. Dnes jsou díky včasné a účinné léčbě takové obrazy mnohem vzácnější než před několika desítkami let, ale stále se vyskytují u lidí, kteří se k revmatologovi dostali příliš pozdě.

Odkud se RA bere a kdo je více ohrožen?

Přesná příčina RA není známa. Předpokládá se, že nemoc spouštějí faktory prostředí u lidí s genetickou predispozicí. Je známo, že imunitní systém pak začne rozpoznávat vlastní bílkoviny jako cizí – včetně pozměněných bílkovin, proti nimž vznikají protilátky anti-CCP.

K faktorům zvyšujícím riziko patří:

• kouření tabáku – je to jeden z nejlépe doložených faktorů prostředí, který zvyšuje riziko onemocnění a může zhoršovat jeho průběh,
• ženské pohlaví a vliv hormonů – nemoc častěji začíná u žen, nezřídka po porodu nebo v období menopauzy,
• rodinná zátěž – výskyt RA nebo jiných autoimunitních onemocnění u blízkých příbuzných,
• obezita – souvisí s vyšším rizikem onemocnění a slabší odpovědí na léčbu,
• chronické záněty dásní – souvislost mezi onemocněním parodontu a RA je předmětem výzkumu a není zcela objasněna.

RA není nakažlivá, nevyvolává ji chlad, vlhko ani „průvan“ na klouby, i když někteří nemocní pociťují zhoršení při změně počasí. Neexistují ani důkazy, že by ji bylo možné vyvolat konzumací nějaké konkrétní potraviny.

Jak se RA diagnostikuje?

Diagnózu stanoví revmatolog na základě příznaků, vyšetření kloubů a výsledků doplňujících vyšetření. Žádný jednotlivý test nestačí. Lékař posuzuje, které klouby jsou oteklé a bolestivé, jak dlouho trvá ranní ztuhlost, jak dávno příznaky přetrvávají a zda se v rodině vyskytují autoimunitní onemocnění. V praxi se používají klasifikační kritéria kombinující počet postižených kloubů, výsledky sérologických testů, zánětlivé ukazatele a dobu trvání potíží.

Jaká laboratorní vyšetření se provádějí?

• Ukazatele zánětu – sedimentace (FW) a CRP, které bývají při aktivní nemoci zvýšené, i když u části nemocných jsou normální.
• Revmatoidní faktor (RF) – protilátka přítomná u mnoha nemocných, ale nespecifická.
• Protilátky anti-CCP – proti cyklickým citrulinovaným peptidům; jsou pro RA specifičtější než RF a mohou se objevit ještě před příznaky.
• Krevní obraz – může ukázat chudokrevnost při chronických onemocněních a slouží také ke kontrole bezpečnosti léčby.
• Jaterní testy a kreatinin – posouzení jater a ledvin před zahájením terapie i během ní.

Přítomnost revmatoidního faktoru o nemoci nerozhoduje – bývá pozitivní i u zdravých lidí, zejména starších, a při jiných onemocněních, například chronických infekcích. Zároveň je u části nemocných s RA výsledek negativní. Referenční rozmezí závisí na laboratoři, proto by výsledky měl interpretovat lékař, a ne samotná hodnota na výtisku.

Jaká zobrazovací vyšetření pomáhají při diagnostice?

Standardem je rentgenový snímek rukou a nohou, který ukazuje kostní změny, ale v počáteční fázi nemoci bývá ještě normální. Proto se stále častěji provádí ultrazvuk kloubů, který zobrazuje zánět synoviální membrány a přítomnost tekutiny, a magnetická rezonance, která odhalí změny dříve než rentgen. Zobrazovací vyšetření slouží také k posouzení postupu nemoci v čase.

S čím lze RA zaměnit?

Zánět více kloubů má různé příčiny, proto lékař bere v úvahu několik možností. Nejdůležitější z nich jsou:

• degenerativní onemocnění kloubů – mechanická bolest, krátká ranní ztuhlost, obvykle jsou postiženy jiné klouby ruky (koncové a báze palce) než u RA,
• psoriatická artritida – často s postižením koncových kloubů prstů, „klobásovitým“ otokem prstů a změnami nehtů,
• dna – záchvatová bolest, obvykle jednoho kloubu, související s krystaly kyseliny močové,
• onemocnění pojivové tkáně, jako je systémový lupus erythematodes, Sjögrenův syndrom a sklerodermie,
• záněty kloubů při virových infekcích, které obvykle samy odezní během několika týdnů,
• revmatická polymyalgie u starších lidí – bolest a ztuhlost ramen a boků,
• snížená činnost štítné žlázy, která může způsobovat bolesti kloubů, ztuhlost a syndrom karpálního tunelu.

Obecný přehled onemocnění z této skupiny najdete v článku o příznacích a druzích revmatických onemocnění.

Jak se revmatoidní artritida léčí?

Základem léčby RA jsou léky ovlivňující průběh nemoci, které tlumí nesprávnou imunitní reakci a chrání klouby před zničením. Cílem je remise nebo co nejnižší aktivita nemoci. Léčba by měla začít co nejdříve po stanovení diagnózy, protože první měsíce nemoci jsou „oknem příležitosti“, ve kterém je terapie nejúčinnější a poškození kloubů lze nejsnáze předejít.

Moderní strategie se nazývá „léčba k cíli“ (treat to target). Znamená to, že lékař pravidelně hodnotí aktivitu nemoci – podle počtu bolestivých a oteklých kloubů, zánětlivých ukazatelů a celkového hodnocení, často s použitím ukazatelů jako DAS28 – a pokud cíle není dosaženo, léčbu změní nebo zesílí. Kontrolní návštěvy jsou zpočátku časté, později řidší.

Jaké léky se při RA používají?

Skupina léků	K čemu slouží	Co je dobré vědět
Klasické syntetické chorobu modifikující léky (např. metotrexát, leflunomid, sulfasalazin, hydroxychlorochin)	Tlumí zánětlivý proces a chrání klouby; obvykle první linie léčby	Působí se zpožděním – účinek je patrný po několika týdnech či měsících; vyžadují kontrolní krevní testy
Biologické léky	Cílená blokáda vybraných molekul zánětu, např. TNF, interleukinu 6 nebo lymfocytů	Používají se, když klasická léčba nestačí; podávají se injekčně nebo infuzí
Cílené syntetické chorobu modifikující léky (inhibitory JAK kináz)	Blokují nitrobuněčné signální dráhy zánětu	Podávají se ústy; lékař posuzuje kardiovaskulární a trombotické riziko
Glukokortikoidy	Rychlé zvládnutí vzplanutí nebo „přemostění“ do nástupu účinku chorobu modifikujících léků	Obvykle co nejkratší dobu a v nejnižší účinné dávce kvůli nežádoucím účinkům
Nesteroidní protizánětlivé léky	Zmírnění bolesti a ztuhlosti	Neovlivňují průběh nemoci; opatrnost při onemocnění žaludku, ledvin a srdce

Výběr léků a dávek stanovuje výhradně revmatolog. Metotrexát se obvykle podává jednou týdně – záměna četnosti užívání je nebezpečná, proto musí být schéma jasně domluveno s lékařem a lékárníkem. Obvykle se doplňuje kyselinou listovou, která snižuje riziko nežádoucích účinků.

Bezpečnost léčby a kontrolní vyšetření

Léky používané při RA mohou ovlivňovat krev, játra, ledviny a imunitu. Proto je nemocný pravidelně vyšetřován a před zahájením biologické léčby se kromě jiného ověřuje, zda nemá latentní tuberkulózu ani virovou hepatitidu typu B a C (více o infekcích jater v článku o virové hepatitidě). Při zvýšené teplotě, kašli nebo příznacích infekce je vhodné kontaktovat lékaře, protože léčba oslabuje imunitu a může vyžadovat dočasné přerušení léku.

Očkování je velmi důležité: lidem s RA se obvykle doporučuje očkování proti chřipce a pneumokokům a další očkování podle očkovacího kalendáře. Živé vakcíny jsou při léčbě oslabující imunitu obvykle kontraindikovány, proto je třeba každé očkování probrat s revmatologem.

Co dalšího pomáhá v každodenním životě?

Farmakologickou léčbu je vhodné doplnit činnostmi, které zlepšují výkonnost a pohodu. Léky nenahrazují, ale podporují účinnou terapii.

• Pohyb přizpůsobený fázi nemoci – v období vzplanutí jemná cvičení rozsahu pohybu, v období klidu posilovací a aerobní cvičení, např. plavání, cvičení ve vodě, procházky nebo jízda na kole. Plán je nejlepší sestavit s fyzioterapeutem.
• Přestat kouřit – kouření nemoc zhoršuje a může oslabovat účinnost některých léků.
• Vyvážená strava – neexistuje dieta, která RA léčí. Vhodné je stravování bohaté na zeleninu, ovoce, ryby, olivový olej a celozrnné produkty a udržování normální hmotnosti, která odlehčuje kloubům a zlepšuje výsledky léčby. Obecné zásady popisujeme v článku o zdravé výživě.
• Ergoterapie a pomůcky – ergonomické příbory, otvíráky, silnější úchyty nebo ortézy zápěstí šetří klouby rukou a usnadňují každodenní činnosti.
• Zásada šetření kloubů – střídání námahy s odpočinkem, rozkládání zátěže na více kloubů, vyhýbání se dlouhodobému tlaku.
• Spánek a zvládání únavy – únava je jednou z nejobtížnějších potíží; pomáhá pravidelná aktivita, spánková hygiena a psychologická podpora.

Pomáhají doplňky stravy, bylinky a diety?

Důkazy o účinnosti doplňků stravy, bylinek a „očistných kúr“ u RA jsou slabé nebo žádné. Některé přípravky mohou vstupovat do interakcí s antirevmatickými léky nebo zatěžovat játra a ledviny. Týká se to zejména bylinek působících na imunitní systém. Před použitím jakéhokoli přípravku, zejména v těhotenství a během kojení, je třeba poradit se s lékařem nebo lékárníkem. Dobře doloženo je naopak doporučení týkající se vitaminu D a vápníku při riziku úbytku kostní hmoty – o jejich úloze píšeme v článku o osteoporóze.

Je také dobré vědět, že drastické eliminační diety mohou vést k nedostatkům a jejich vliv na průběh RA nebyl spolehlivě potvrzen. Někteří nemocní si všimnou, že se po určitých potravinách cítí hůře – to lze sledovat a probrat s lékařem nebo dietologem, aniž byste se vzdali správné výživy.

Jaké komplikace může RA způsobovat?

RA se neomezuje na klouby. Chronický zánět může vyvolat řadu komplikací, které vyžadují pozornost:

• onemocnění srdce a cév – RA zvyšuje riziko aterosklerózy, srdečního infarktu a cévní mozkové příhody; důležitá je proto kontrola tlaku, cukru a lipidů (viz ateroskleróza a vysoký cholesterol),
• osteoporóza – jak v důsledku zánětu, tak dlouhodobé léčby glukokortikoidy a omezení pohybu,
• chudokrevnost při chronických onemocněních,
• postižení plic – intersticiální plicní onemocnění nebo zánět pohrudnice; projevuje se suchým kašlem a dušností,
• syndrom suchého oka a zánět skléry – sucho, bolest, zarudnutí očí,
• revmatoidní uzly – tvrdé uzly pod kůží, nejčastěji u loktů a na prstech,
• zánět cév – vzácná, ale závažná komplikace,
• syndrom karpálního tunelu a jiné útlaky nervů v důsledku zánětu,
• zvýšená náchylnost k infekcím, související jak s nemocí, tak s léčbou.

Vzácnou komplikací je Feltyho syndrom, při němž RA souvisí se zvětšením sleziny a nízkým počtem bílých krvinek, což zvyšuje náchylnost k infekcím. Při dobře kontrolované nemoci se riziko mnoha z těchto komplikací výrazně snižuje, což je jedním z hlavních důvodů, proč je účinná léčba tak důležitá.

Jaká je prognóza a lze RA vyléčit?

RA je chronické onemocnění a neexistuje léčba, která by ji trvale odstranila, ale v mnoha případech lze dosáhnout remise – období, kdy je nemoc neaktivní. U části nemocných může lékař po delší remisi zvážit opatrné snížení dávek léků, nikdy to však nedělejte sami, protože se nemoc může vrátit.

Prognóza závisí mimo jiné na tom, jak brzy byla léčba zahájena, jak aktivní nemoc je, zda se v testech vyskytují protilátky anti-CCP a RF a zda pacient dodržuje doporučení. Díky novým lékům si většina nemocných zachovává výkonnost a pracuje, i když průběh bývá proměnlivý, s obdobími vzplanutí a zlepšení.

RA a těhotenství a kojení

Těhotenství u ženy s RA není kontraindikováno, ale je vhodné ho naplánovat společně s revmatologem, nejlépe v době, kdy je nemoc dobře kontrolována. Část léků, včetně metotrexátu a leflunomidu, je v těhotenství kontraindikována a je třeba je s dostatečným předstihem změnit, zatímco některé léky lze v těhotenství a během kojení bezpečně používat. U mnoha žen se příznaky v těhotenství zmírní, po porodu se však nemoc často zhorší – je pak důležité rychle obnovit kontroly.

Obecné zásady týkající se léků u těhotných a kojících žen popisujeme v článcích o lécích v těhotenství a plánování těhotenství.

Jak žít s RA a pracovat?

Chronické onemocnění ovlivňuje každodenní život, ale nemusí ho omezovat. Pomáhá:

• přizpůsobení pracoviště – ergonomická klávesnice, myš, podložky pod zápěstí, možnost změny polohy,
• plánování dne s ohledem na ranní ztuhlost, například pozdější začátek práce nebo teplá sprcha na rozhýbání,
• pravidelná, ale rozumná fyzická aktivita – lepší jsou kratší cvičení než přetěžování se v dobrých dnech,
• rozhovor s blízkými a zaměstnavatelem o omezeních a v případě potřeby podpora psychologa,
• kontakt s organizacemi pacientů, které nabízejí vzdělávání a podporu.

Chronická bolest a omezení mohou podporovat sníženou náladu. Pokud cítíte dlouhodobý smutek, nedostatek energie a odrazení, je dobré to lékaři říct – více v článku o příznacích deprese.

Jaké otázky stojí za to položit revmatologovi?

• Jaká je aktuální aktivita mé nemoci a jaký je cíl léčby?
• Jak brzy mohu očekávat účinek léků a po jak dlouhé době posoudíme jejich účinnost?
• Jaká kontrolní vyšetření musím podstupovat a jak často?
• Co dělat při horečce nebo infekci během léčby?
• Jaké léky proti bolesti a volně prodejné léky mohu používat a kterým se mám vyhnout?
• Jaká očkování mi jsou doporučena a která jsou kontraindikována?
• Plánuji těhotenství nebo jsem těhotná – a jak to ovlivní léčbu?
• Jaká cvičení jsou pro mě bezpečná a pošlete mě k fyzioterapeutovi?

Kdy se obrátit na lékaře?

K praktickému lékaři nebo revmatologovi je třeba jít, když otok a bolest kloubů trvají déle než několik týdnů, ranní ztuhlost trvá déle než hodinu, příznaky se týkají několika kloubů na obou stranách těla nebo je obtížné sevřít ruku v pěst. Včasná konzultace má velký význam, protože účinnost léčby je největší v prvních měsících nemoci.

Naléhavé posouzení vyžadují:

• náhlý, silný otok jednoho kloubu s horečkou nebo třesavkou – může jít o infekci kloubu, která vyžaduje rychlou léčbu,
• slabost rukou nebo nohou, znecitlivění, potíže při chůzi, poruchy čití nebo ovládání močení a stolice,
• dušnost, bolest na hrudi nebo kašel s krví u člověka s RA,
• bolest, zarudnutí oka a zhoršení zraku,
• horečka, kašel nebo jiné příznaky infekce při užívání léků oslabujících imunitu.

Kde si přečíst o dalších onemocněních kloubů, kostí a páteře?

RA je jen jedním z mnoha onemocnění pohybového ústrojí. V této sekci najdete také zpracování dalších onemocnění, která mohou způsobovat podobné potíže nebo se s RA vyskytovat společně:

• Revmatismus – příznaky a druhy revmatických onemocnění – přehled celé skupiny onemocnění a rady, jak odlišit zánětlivou bolest od mechanické.
• Bolesti kloubů – příčiny, degenerativní onemocnění a způsoby, jak si ulevit.
• Psoriatická artritida – zánětlivé onemocnění kloubů související se lupénkou.
• Dna – záchvaty bolesti kloubu vyvolané krystaly kyseliny močové.
• Zánět kosti – bakteriální infekce kosti, její příznaky a léčba.
• Osteoporóza – úbytek kostní hmoty, často provázející RA a léčbu steroidy.
• Ischias – bolest vyzařující podél nohy, příznaky a cvičení.
• Bolesti zad a kořenový syndrom – příčiny, léčba a prevence.