Zánět kosti (osteomyelitida): příčiny, příznaky a léčba

Zánět kosti (osteomyelitida, tedy zánět kosti a kostní dřeně) je infekce kostní tkáně, nejčastěji bakteriální. Mikroorganismy se do kosti dostávají krví, z blízkého ložiska infekce nebo poškozenou kůží, například po úrazu nebo operaci. Je to závažné onemocnění, které vyžaduje léčbu pod dohledem lékaře, zpravidla alespoň na začátku v nemocnici.

V běžné řeči se „zánět kostí“ někdy používá také pro bolest kostí nebo kloubů při revmatických onemocněních. Pokud se potíže týkají především kloubů, viz články o bolestech kloubů a revmatických onemocněních. Níže popisujeme infekční zánět kosti, jeho diagnostiku, léčbu a komplikace.

Co je zánět kosti a jak vzniká?

Zánět kosti je infekce, při které se mikroorganismy množí v kostní tkáni a dřeni. Kost je tkáň těsně uzavřená a ve srovnání se svaly slabě prokrvená, takže se k ní imunitní systém i antibiotika dostávají hůře než k infekcím kůže nebo měkkých tkání.

Zánět zvyšuje tlak uvnitř kosti a může zhoršovat její prokrvení. V krajním případě části kosti odumírají a vznikají tzv. sekvestry, tedy mrtvé úlomky, ve kterých se bakterie dokážou ukrývat. Proto samotné podání antibiotika ne vždy stačí a léčba bývá dlouhá.

Rozlišuje se akutní forma, která se rozvíjí během dnů nebo několika týdnů, a chronická, trvající měsíce a roky, s obdobími zklidnění a návratů. Infekce se může týkat kterékoli kosti, ale nejčastěji postihuje dlouhé kosti (stehenní kost, holenní kost, pažní kost), páteř, kosti nohy a pánev.

Jaké jsou příčiny zánětu kosti?

Nejčastějším původcem je zlatý stafylokok, ale infekci mohou vyvolat i jiné bakterie: streptokoky, střevní bakterie, Pseudomonas aeruginosa a vzácně houby nebo tuberkulózní mykobakterie. Na tuberkulózu kostí a páteře je třeba myslet zejména tehdy, když se infekce vyvíjí pomalu a bez typické horečky; více o nemoci píšeme v článku o tuberkulóze.

Mikroorganismy se do kosti dostávají několika cestami:

• Krevní cestou – bakterie ze vzdáleného ložiska (kůže, zub, močová soustava, srdeční chlopeň, cévní katétr) se dostávají krví do kosti. U dětí se to obvykle týká dlouhých kostí nohou, u dospělých často páteře.
• Infekce z okolí – po otevřené zlomenině, ortopedické operaci, zavedení endoprotézy, dlahy nebo kostního hřebu.
• Infekce spojená s poruchami prokrvení a citlivosti – především u diabetické nohy, když vřed sahá až ke kosti, a při proleženinách.

Vyšší riziko je u lidí s cukrovkou, oslabenou imunitou (onemocnění, imunosupresivní léčba, chemoterapie), dialyzovaných, nitrožilních uživatelů drog, starších lidí a po těžkých úrazech a rozsáhlých operacích. Význam mají i ateroskleróza cév dolních končetin, podvýživa a kouření, protože zhoršují prokrvení a hojení.

Jaké jsou příznaky zánětu kosti?

Akutní zánět kosti obvykle začíná bolestí, která narůstá z hodiny na hodinu nebo ze dne na den a po odpočinku neustupuje. Kůže nad postiženým místem může být oteklá, zarudlá a teplejší. Často se objevují horečka, zimnice, slabost a ztráta chuti k jídlu, i když u části nemocných bývá teplota jen mírně zvýšená nebo normální.

Obraz závisí na věku a lokalizaci:

• U kojenců a malých dětí – neklid, pláč, neochota hýbat končetinou („pseudoparalýza“), kulhání, odmítání stoupnout si na nohu, někdy horečka. Dítě může na dotek nebo na přebalování reagovat pláčem.
• U dospělých v páteři – vytrvalá bolest zad, která se v klidu nezmenšuje, často se zhoršuje v noci a může být doprovázena horečkou. Někdy se objevují příznaky tlaku na nervy.
• V chronické formě – bolest proměnlivé intenzity, opakující se otok, sekrece z rány nebo hnisavé píštěle na kůži, nehojící se rána nad kostí, období relativního klidu přerušovaná vzplanutími.
• U nemocných s cukrovkou – příznaky bývají skromné, protože neuropatie oslabuje vnímání bolesti. Obtížně se hojící rána na noze, zejména taková, v níž lékař nahmatá kost, vždy vyžaduje posouzení.

S čím lze zánět kosti zaměnit?

Bolest kostí s otokem a horečkou bývá zaměňována s jinými stavy, proto diagnóza vyžaduje vyšetření. K nejčastějším omylům patří:

• zánět měkkých tkání (např. růže, flegmóna), který způsobuje podobné zarudnutí a bolest, ale kost nepostihuje,
• septická artritida, tedy infekce uvnitř kloubu – rychle ničí chrupavku a vyžaduje naléhavou léčbu; příznaky jsou silná bolest, otok a neschopnost kloubem pohybovat,
• zlomenina, i únavová, a pohmožděná kost,
• dna při akutním záchvatu – popsaná v článku o dně,
• zánětlivá onemocnění kloubů, o kterých píšeme v článku o revmatoidní artritidě,
• kostní nádory a nádorové metastázy, které mohou také způsobovat noční bolest.

Jak se zánět kosti diagnostikuje?

Lékař se ptá na příznaky, úrazy, zákroky, chronická onemocnění a užívané léky a poté vyšetří postižené místo. K základním vyšetřením patří:

• Krevní testy – obvykle jsou zvýšené ukazatele zánětu: sedimentace, CRP a počet leukocytů. Referenční rozmezí závisí na laboratoři a vysoký výsledek sám k diagnóze nestačí, protože svědčí o zánětu obecně. Tyto hodnoty slouží i k posouzení účinnosti léčby.
• Hemokultury – odebírají se před podáním antibiotika, protože bývají pozitivní a umožňují určit bakterii.
• Rentgen – v prvních dnech nemoci často vypadá normálně; změny v kosti se objevují až po několika týdnech. Snímek může být užitečný k vyloučení jiných příčin.
• Magnetická rezonance – nejlépe ukazuje časné změny v kosti a dřeni i provázející abscesy, proto je vyšetřením volby při podezření na zánět kosti, včetně páteře.
• Výpočetní tomografie a izotopová vyšetření – navíc ve vybraných situacích, např. u implantátů, které nelze vyšetřit rezonancí.
• Biopsie kosti – odběr části tkáně nebo hnisu k mikrobiologickému a histopatologickému vyšetření. Umožňuje zvolit antibiotikum a bývá klíčová, zejména u chronické formy.

Pokud je to možné, antibiotikum se podává po odebrání materiálu k vyšetření, ale při těžkém celkovém stavu nebo sepsi se léčba zahajuje okamžitě.

Jak se zánět kosti léčí?

Základem je antibiotická léčba zvolená podle zjištěného mikroorganismu. Obvykle se začíná léky podávanými nitrožilně v nemocnici a po zlepšení může lékař přejít na léčbu ústy. Celý cyklus trvá nejčastěji od několika do několika desítek týdnů a přesná délka závisí na formě nemoci, lokalizaci, bakterii a přítomnosti implantátů. Schéma určuje lékař; nesmíte antibiotikum zahajovat ani přerušovat na vlastní pěst, protože hrozí přechod do chronické formy a selekce rezistentních bakterií.

Operační léčba

Často je potřebná operace, protože antibiotikum působí slabě na odumřelou tkáň a na bakterie v tzv. biofilmu, tedy ochranné vrstvě vytvářené na povrchu implantátů. Zákrok může spočívat v:

• chirurgickém vyčištění ložiska a odstranění odumřelé kostní tkáně,
• drenáži abscesu,
• výměně nebo odstranění implantátu (dlahy, hřebu, endoprotézy),
• vyplnění defektu a někdy rekonstrukci kosti po vyléčení infekce,
• v těžkých případech diabetické nohy amputaci části nohy, když nelze kost zachránit bez ohrožení života.

Doprovodná léčba

Důležitá je léčba primárního ložiska a onemocnění, která infekci podporují. U cukrovky je klíčové vyrovnání hladiny cukru v krvi, odlehčení nohy a léčba nedostatečného prokrvení. Nemocný by měl přestat kouřit, protože nikotin zhoršuje hojení kosti. Potřebné bývá i zlepšení výživy a rehabilitace po skončení infekce. Léčbu často vede tým: ortoped, specialista na infekční nemoci a u diabetické nohy také diabetolog.

Jak dlouho léčba trvá a jaká je prognóza?

Akutní zánět kosti léčený dostatečně brzy, zejména u dětí, má obvykle dobrou prognózu a nejčastěji končí vyléčením bez trvalých následků. Čím později byla léčba zahájena, tím větší je riziko přechodu do chronické formy.

Chronickou formu, zejména spojenou s implantátem nebo diabetickou nohou, bývá obtížné zcela vyléčit. Vyžaduje delší léčbu, několik zákroků a pravidelné kontroly a návraty se mohou objevit i po letech. Jisté vyléčení tedy nelze slíbit, ale u mnoha nemocných se daří infekci zastavit a zachovat pohyblivost končetiny.

Po léčbě lékař obvykle indikuje kontrolní krevní testy a zobrazovací vyšetření. Během nitrožilní léčby je třeba hlásit průjem, vyrážku, bolesti šlach a další nežádoucí účinky, protože mohou vyžadovat změnu léku.

Jaké jsou možné komplikace zánětu kosti?

Neléčený nebo příliš pozdě léčený zánět kosti může vést k:

• odumření kostní tkáně a přechodu do chronické formy s píštělemi,
• zánětu sousedního kloubu a jeho zničení,
• patologickým zlomeninám, tedy zlomeninám oslabené kosti při malém úrazu,
• poruchám růstu kostí u dětí,
• abscesům v sousedních tkáních a u páteře tlaku na míchu nebo nervy,
• v krajních případech sepsi, tedy život ohrožující reakci organismu na infekci v krvi,
• ve velmi vzácných, mnohaletých chronických infekcích nádorovým změnám v oblasti píštěle.

Kost oslabená infekcí je také náchylnější ke zlomeninám, proto je vhodné otázky související s její pevností porovnat s informacemi o osteoporóze, i když jde o odlišné, nepřenosné onemocnění.

Lze zánětu kosti předcházet?

Zcela ne, ale riziko lze výrazně snížit:

• rány důkladně čistěte a ošetřujte, zejména hluboké nebo znečištěné,
• po otevřené zlomenině nebo hlubokém úrazu ihned vyhledejte lékaře,
• při cukrovce si denně prohlížejte nohy, noste pohodlnou obuv, nechoďte bosi a reagujte na každou ránu, puchýř nebo odřeninu,
• léčte infekce kůže, zubů a močových cest místo toho, abyste je podceňovali,
• dodržujte doporučení po ortopedických operacích, včetně těch týkajících se perioperačních antibiotik a hygieny rány,
• u ležících pacientů dbejte na změnu polohy a prevenci proleženin,
• při oslabené imunitě neprodleně hlaste horečku a nové potíže s kostmi.

Co dělat do návštěvy lékaře?

Při bolesti kosti s otokem a horečkou nečekejte, až to „samo přejde“. Postižené místo šetřete, vyhněte se masírování a rozehřívacím mastem, protože infekci neléčí, a mohou naopak oddálit diagnózu. Léky proti bolesti a horečce mohou přinést úlevu, ale maskují příznaky, proto by neměly nahrazovat návštěvu lékaře. Neužívejte stará antibiotika z domácí lékárničky – ztěžují pozdější zjištění bakterií a nebudou působit správně, pokud nejsou vybrána podle původce.

Užitečné je připravit si krátký seznam: od kdy bolest trvá, zda došlo k úrazu, operaci nebo ráně, jaká chronická onemocnění a léky užíváte a zda jste měli horečku. U dítěte si zapište, zda kulhá, odmítá chodit nebo stoupnout si na nohu.

Kdy se obrátit na lékaře?

Kontaktujte lékaře, když bolest kosti přetrvává nebo narůstá, zejména s otokem, zarudnutím a zvýšenou teplotou kůže, a také když se rána nehojí, secernuje nebo se objeví hnisavá píštěl. Obraťte se na něj i tehdy, pokud se po ortopedické operaci s implantátem objeví bolest, otok nebo sekrece z rány.

Naléhavě, nejlépe na nemocničním urgentním příjmu, vyhledejte pomoc při:

• horečce se silnou bolestí končetiny nebo zad,
• náhlé neochotě dítěte používat končetinu nebo kulhání s horečkou,
• silně bolestivém, oteklém kloubu s horečkou,
• bolesti zad s horečkou a oslabením nohou, brněním nebo poruchami kontroly močení a stolice,
• příznacích zhoršení celkového stavu: zimnici, zmatenosti, velmi rychlém tepu, závrati, studené, bledé kůži.

Takové příznaky mohou znamenat rychle se šířící infekci a vyžadují okamžité posouzení.