Dna: příznaky, příčiny, léčba a dieta

Dna je onemocnění kloubů vyvolané nadbytkem kyseliny močové v krvi. Když je její koncentrace příliš vysoká po dlouhou dobu, ukládají se v kloubech a tkáních krystaly urátu sodného a organismus na ně reaguje akutním zánětem. Projevuje se to náhlou, velmi silnou bolestí, otokem a zarudnutím kloubu, nejčastěji palce u nohy. Dříve se mluvilo o „nemoci králů“, ale dnes postihuje lidi z nejrůznějších prostředí.

Dna je jedním z nejlépe prozkoumaných revmatických onemocnění a patří k těm, která lze účinně kontrolovat. Vyžaduje však léčbu nejen během záchvatu, ale také dlouhodobě. Celkový obraz onemocnění kloubů najdete v článku o příznacích revmatismu.

Jaké jsou příznaky dny?

Typický záchvat dny začíná náhle, často v noci nebo k ránu. Během několika hodin se kloub stane horkým, zarudlým, oteklým a tak bolestivým, že je těžké snést i dotyk prostěradla. Nejčastěji je postižen kloub u báze palce u nohy (odtud dřívější název „podagra“), ale záchvat se může týkat i kotníku, kolena, nohy, zápěstí nebo lokte. Někdy je doprovázen zvýšenou teplotou nebo horečkou a špatným celkovým stavem.

Bez léčby záchvat obvykle odezní během několika dnů až dvou týdnů, poté následuje období bez příznaků. Časem se však záchvaty stávají častějšími, delšími a postihují více kloubů. V pokročilé fázi nemoci se objevují dnavé uzly (usazeniny krystalů pod kůží, např. u loktů, na rukou nebo na uchu), trvalé poškození kloubů a také ledvinové kameny a poškození ledvin.

Jaké jsou stadia nemoci?

• Asymptomatická hyperurikemie – kyselina močová je zvýšená, ale příznaky chybějí. Mnoho lidí nikdy neonemocní.
• Akutní záchvaty dny – jednotlivé, náhlé epizody zánětu kloubu, mezi kterými je člověku úplně dobře.
• Období mezi záchvaty – bez příznaků, ale krystaly se mohou dále ukládat, pokud kyselina močová zůstává vysoká.
• Chronická tofózní dna – usazeniny v tkáních (dnavé uzly), chronická bolest a poškození kloubů, často s postižením mnoha kloubů.

Odkud se bere nadbytek kyseliny močové?

Kyselina močová vzniká při rozkladu purinů, sloučenin přítomných v buňkách organismu i v potravě. K hyperurikemii, tedy zvýšené koncentraci kyseliny močové, obvykle dochází proto, že ji ledviny vylučují příliš slabě, méně často kvůli nadměrné tvorbě. Riziko zvyšují:

• nadváha a obezita, metabolický syndrom, vysoký krevní tlak, cukrovka,
• chronické onemocnění ledvin,
• alkohol, zejména pivo a tvrdý alkohol,
• nápoje slazené fruktózou a nadbytek červeného masa, vnitřností a některých plodů moře,
• některé léky, např. diuretika (thiazidová a kličková) a nízké dávky kyseliny acetylsalicylové,
• rodinné faktory – sklon ke dně se často vyskytuje v rodině,
• dehydratace a náhlé hladovění,
• mužské pohlaví a věk; u žen riziko stoupá po menopauze.

Je dobré vědět, že zvýšená kyselina močová ještě neznamená dnu. Mnoho lidí má hyperurikemii a nikdy nedostane záchvat. Naopak během záchvatu může být hladina kyseliny močové přechodně v normě, proto samotný výsledek krevního testu o diagnóze nerozhoduje.

Dna se často vyskytuje spolu s dalšími metabolickými onemocněními. U mnoha nemocných se zjišťuje vysoký krevní tlak, poruchy tuků v krvi a ztučnění jater a ledviny mohou být příčinou i obětí nemoci – viz články o vysokém krevním tlaku, vysokém cholesterolu a onemocněních ledvin.

Jak se dna diagnostikuje?

Lékař bere v úvahu typický obraz záchvatu, anamnézu a vyšetření. Nejjistějším potvrzením je zjištění krystalů urátu v tekutině odebrané z kloubu a vyšetřené pod polarizačním mikroskopem. Užitečný je ultrazvuk kloubů, který může ukázat charakteristické usazeniny (tzv. příznak dvojité kontury), rentgen v pokročilé nemoci a dvouenergetické CT. Stanovuje se také koncentrace kyseliny močové v krvi a kontroluje se funkce ledvin. Referenční rozmezí závisí na laboratoři a pohlaví, proto interpretace patří lékaři.

Hladinu kyseliny močové je nejlepší kontrolovat mimo záchvat, protože během něj může být výsledek zavádějící. Záchvat dny je třeba odlišit od infekce kloubu, úrazu a jiných zánětů kloubů, včetně revmatoidní artritidy a psoriatické artritidy. Navíc se v témže kloubu mohou vyskytovat krystaly i bakterie, proto je při horečce a pochybnostech nutné vyšetření kloubní tekutiny.

Jak se léčí záchvat dny?

Záchvat dny se léčí co nejdříve po objevení prvních příznaků, protože čím dříve se léčba zahájí, tím dříve bolest odezní. Používají se léky z jedné ze tří skupin a volba závisí na přidružených onemocněních a lécích, které nemocný užívá:

• nesteroidní protizánětlivé léky,
• kolchicin,
• glukokortikoidy – ústy nebo podané do kloubu.

Dávky a délku léčby určuje lékař. Tyto léky mají omezení: nesteroidní protizánětlivé léky nejsou vhodné při selhání ledvin, žaludečním vředu nebo srdečním selhání, kolchicin vstupuje do nebezpečných interakcí s některými léky (mj. s některými makrolidovými antibiotiky a antimykotiky) a vyžaduje opatrnost při onemocněních ledvin a jater a glukokortikoidy mohou zvyšovat hladinu cukru a krevní tlak. Užitečné bývá také znehybnění a chlazení bolestivého kloubu – ledové obklady přes tenkou tkaninu.

Neměli byste na vlastní pěst přerušovat užívání léků snižujících kyselinu močovou, pokud je užíváte – záchvat během jejich užívání neznamená, že lék nepůsobí, a obvykle nevyžaduje jeho vysazení. O tom, kdy takovou léčbu zahájit – během záchvatu, nebo po jeho odeznění – rozhoduje lékař.

Jak předcházet dalším záchvatům?

Když se záchvaty opakují, jsou přítomny dnavé uzly, poškození kloubů nebo ledvinové kameny, lékař doporučí léčbu snižující koncentraci kyseliny močové. Používají se k tomu léky, které brzdí její tvorbu, např. allopurinol nebo febuxostat, nebo zvyšují její vylučování. Cílem je udržet koncentraci pod cílovou hodnotou stanovenou lékařem (obvykle kolem 6 mg/dl, tedy asi 360 µmol/l; rozmezí závisí na laboratoři a klinické situaci). U těžšího onemocnění s dnavými uzly bývá cílová hodnota nižší.

Zpočátku, kdy se krystaly začínají rozpouštět, může riziko záchvatů přechodně stoupat, proto se léčba zahajuje malými dávkami, které se postupně zvyšují, a souběžně se podává prevence nízkými dávkami kolchicinu nebo protizánětlivého léku, obvykle několik měsíců. Léčba je zpravidla dlouhodobá, často doživotní, protože po vysazení léků se hladina kyseliny močové vrací k vysokým hodnotám. Pravidelná kontrolní vyšetření umožňují posoudit účinnost a bezpečnost léčby.

Cíl léčby	Co se používá	Poznámky
Zastavení záchvatu	Nesteroidní protizánětlivé léky, kolchicin, glukokortikoidy	Co nejdříve; volba závisí na onemocněních a lécích
Snížení kyseliny močové	Léky brzdící tvorbu nebo zvyšující vylučování kyseliny močové	Dlouhodobá léčba; postupné zvyšování dávek
Prevence záchvatů na začátku léčby	Nízké dávky kolchicinu nebo protizánětlivého léku	Obvykle několik měsíců
Snížení rizikových faktorů	Snížení tělesné hmotnosti, omezení alkoholu, kontrola léků	Doplňuje, ale obvykle nenahrazuje léky

Jaká dieta a životní styl pomáhají při dně?

Dieta při dně spočívá především v omezení alkoholu, slazených nápojů a vnitřností a ve snížení nadměrné tělesné hmotnosti. Změna životního stylu nenahradí léky, když jsou potřeba, ale výrazně pomáhá a snižuje riziko záchvatů:

• omezení alkoholu, zejména piva a tvrdého alkoholu,
• vyhýbání se slazeným nápojům, včetně těch s přídavkem fruktózy a glukózo-fruktózového sirupu,
• omezení vnitřností, červeného masa a některých plodů moře, které obsahují hodně purinů,
• zařazení zeleniny, celozrnných produktů, mléčných výrobků s nízkým obsahem tuku a luštěnin – na rozdíl od dřívějších doporučení se jim není třeba vyhýbat,
• snížení nadměrné tělesné hmotnosti, ale pomalu; náhlé hladovění a diety s extrémně nízkým příjmem energie mohou záchvat vyvolat,
• pití dostatečného množství vody, zejména v horku a při námaze.

Samotná dieta obvykle snižuje kyselinu močovou jen v omezené míře a zřídka nahradí léčbu – proto si nevyčítejte, když hladina i přes dietu zůstává vysoká. Obecná pravidla zdravého stravování popisujeme v článku o výhodách zdravého stravování a o bezpečném snižování tělesné hmotnosti v textu co je dobré na hubnutí.

Co třešně, vitamin C a „očista“?

Objevují se zprávy, že třešně a vitamin C mohou mírně snižovat riziko záchvatů nebo hladinu kyseliny močové, ale důkazy jsou omezené a efekt malý. Léky nenahrazují. Neexistují důkazy, že by „očistné“ kúry, hladovění nebo bylinné nálevy dnu účinně léčily; mohou naopak oddalovat správnou léčbu a hladovění může záchvat vyvolat. Před použitím doplňků stravy nebo bylin, zejména při onemocněních ledvin, je třeba poradit se s lékařem.

Jaké jsou komplikace dny?

Neléčená nebo špatně kontrolovaná dna může vést k závažným následkům:

• chronickému zánětu a trvalému zničení kloubů s deformacemi,
• dnavým uzlům, které mohou praskat a vylučovat bělavou hmotu,
• ledvinovým kamenům z krystalů kyseliny močové a bolestivým ledvinovým kolikám,
• chronickému onemocnění ledvin,
• zvýšenému riziku srdečně-cévních onemocnění – viz také článek o ateroskleróze.

Účinná léčba snižující kyselinu močovou umožňuje postupně rozpustit usazeniny, snížit četnost záchvatů a časem je často zcela odstranit.

Dna u žen, starších lidí a při onemocnění ledvin

Dna postihuje častěji muže, ale u žen riziko stoupá po menopauze, kdy se snižuje ochranný vliv estrogenů na vylučování kyseliny močové. U starších lidí záchvaty častěji postihují mnoho kloubů, včetně kloubů rukou, a bývají zaměňovány s degenerací – zejména pokud nemocný užívá diuretika. U lidí se selháním ledvin je výběr léků omezený: mnoho protizánětlivých léků a kolchicin je třeba používat s velkou opatrností nebo se jim vyhnout a dávky léků snižujících kyselinu močovou se přizpůsobují funkci ledvin. Proto by v těchto skupinách měl léčbu vést lékař, nejlépe revmatolog nebo nefrolog.

Je také vhodné zeptat se lékaře, zda léky užívané z jiných důvodů – např. diuretika – nezvyšují kyselinu močovou a zda je lze změnit, aniž byste je sami vysazovali.

Dna, nebo jiný zánět kloubu? Na co si dát pozor

Náhle velmi bolestivý, horký a oteklý kloub nemusí vždy znamenat dnu. Podobně mohou vypadat:

• infekce kloubu – často s horečkou a zimnicí; vyžaduje naléhavou nemocniční léčbu,
• pseudodna – zánět vyvolaný krystaly jiného druhu, nejčastěji u starších lidí,
• úraz kloubu nebo krvácení do kloubu,
• zánět měkkých tkání – například růže nebo zánět podkoží na noze,
• vzplanutí jiných zánětů kloubů – zejména při prvním záchvatu v netypickém kloubu.

Z tohoto důvodu je vhodné při prvním záchvatu získat jistou diagnózu. Jakmile je dna potvrzena, další záchvaty se obvykle rozpoznávají podle typického obrazu.

Jak se připravit na další záchvat?

Lidem s diagnostikovanou dnou je dobré mít s lékařem dohodnutý plán postupu pro případ záchvatu: který lék použít a jak rychle, čeho se během záchvatu vyvarovat a kdy je třeba lékaře kontaktovat. Vhodné je také:

• zaznamenat, co záchvatu předcházelo (alkohol, vydatné jídlo, dehydratace, námaha, nové léky),
• pravidelně kontrolovat kyselinu močovou a funkci ledvin,
• nevysazovat léky snižující kyselinu močovou samostatně,
• informovat každého lékaře o dně před zahájením nových léků.

Kdy se obrátit na lékaře?

Při prvním záchvatu bolesti a otoku kloubu je vhodné co nejdříve navštívit lékaře, aby potvrdil diagnózu a vyloučil infekci. Naléhavě, týž den, tak učiňte, když je kloub horký a velmi bolestivý a zároveň se objeví vysoká horečka nebo zimnice, protože to může znamenat infekci kloubu. Znepokojit by vás měla také bolest v oblasti beder s krví v moči (možné ledvinové kameny), snížené množství moči, opakující se záchvaty navzdory léčbě a uzly pod kůží, které praskají nebo se infikují.

Záchvaty v několika kloubech, bolesti jiného charakteru nebo současné celkové příznaky je třeba probrat s revmatologem, který dnu od jiných onemocnění odliší – více o tom, jak je rozpoznat, v článku o bolestech kloubů.