Ischias: příznaky, příčiny, léčba a cvičení

Ischias je bolest vyzařující podél průběhu sedacího nervu: z bederní krajiny a hýždě přes zadní nebo boční stranu stehna, někdy až do lýtka a chodidla. Není samostatným onemocněním, ale příznakem, který vzniká, když je nerv nebo jeho kořen v páteři stlačen nebo drážděn. Nejčastěji k tomu dochází kvůli výhřezu (výdutí) meziobratlové ploténky.

U většiny lidí ischias odezní samovolně nebo při konzervativní léčbě během několika týdnů, i když bývá velmi obtěžující. Stává se však, že bolest je příznakem závažné komplikace, proto je vhodné znát varovné signály. O potížích páteře bez vyzařování do nohy píšeme v článku o bolestech zad a ischiasu.

Co je sedací nerv a jak ischias vzniká?

Sedací nerv je nejsilnější nerv v těle. Tvoří ho nervové kořeny vycházející z dolní části páteře (bederní a křížové). Probíhá hýždí a zadní částí stehna a pod kolenem se rozděluje na větve zásobující bérec a chodidlo.

Když je některý z kořenů stlačen vyklenutou ploténkou, kostním výběžkem nebo zúženým kanálem, vzniká bolest neuropatického charakteru, tedy související s drážděním nervu. Proto bývá jiná než běžná svalová bolest: pálivá, probodávající, „elektrizující“, vyzařující dolů do nohy. Lidově se mluví o „ischiasu“, odborně o lumbosakrální radikulopatii, když potíže vyplývají z útlaku kořene.

Jaké jsou příznaky ischiasu?

Nejcharakterističtější je bolest, která:

• obvykle postihuje jednu nohu,
• má charakter probodávající, pálivý nebo jako úder proudem a vyzařuje z hýždě dolů končetinou,
• se zhoršuje při kašli, kýchání, tlačení, sezení nebo předklánění,
• bývá silnější v noze než v bederní páteři.

Může být doprovázena mravenčením, brněním, pocitem „lezení mravenců“ a oslabením svalové síly, například potížemi při stoji na špičkách nebo na patách či „padající nohou“. Příznaky obvykle nepostihují obě nohy současně; pokud ano, vyžaduje to rychlejší lékařské posouzení.

Kde bolí, závisí na stlačeném kořeni

Místo bolesti a brnění napovídá lékaři, který kořen je drážděn. Zjednodušeně:

Postižený kořen	Kde nejčastěji bolí nebo brní	Co může být oslabeno
L4	přední strana stehna, vnitřní strana bérce	natažení kolena, koleno se může podlamovat
L5	bok stehna a bérce, hřbet nohy, palec u nohy	zvedání nohy a palce, chůze po patách
S1	zadní strana stehna a lýtka, zevní okraj nohy, pata	chůze po špičkách, reflex Achillovy šlachy

Rozdělení je zjednodušené a ne každý nemocný má úplný, typický soubor příznaků.

Odkud se ischias bere?

Nejčastější příčinou je výhřez nucleus pulposus, tedy vyklenutí meziobratlové ploténky, která stlačuje nervový kořen. K dalším příčinám patří:

• zúžení páteřního kanálu, nejčastěji v důsledku degenerativních změn, zejména u starších lidí; bolest se často zhoršuje při chůzi a ustupuje po posazení nebo předklonu,
• posun obratle (spondylolistéza),
• syndrom hruškovitého svalu, při kterém je nerv stlačován v oblasti hýždě,
• úrazy, nádory, infekce (včetně zánětu ploténky nebo obratlů, viz zánět kosti) a těhotenství – to jsou vzácnější příčiny,
• pásový opar, který může způsobovat bolest podél nervu ještě před objevením vyrážky, proto je vhodné znát jeho obraz popsaný v článku o pásovém oparu.

Rizikové faktory zahrnují věk (častěji 30–50 let), práci se zvedáním břemen nebo v nucené poloze, sedavý způsob života, nadváhu a kouření tabáku. Riziko zvyšuje i dlouhodobé řízení vozidel, které je spojené se sezením a vibracemi.

Jak odlišit ischias od obyčejné bolesti zad?

Obyčejná (nespecifická) bolest zad se týká hlavně bederní krajiny a případně hýždí, nesestupuje pod koleno a nezpůsobuje brnění ani oslabení nohy. Ischias je bolest, která se šíří podél nohy, často dál než ke kolenu, s mravenčením nebo oslabením. U mnoha lidí se oba druhy potíží vyskytují současně.

Bolest v hýždi nebo kyčli může také vyplývat ze zánětu kyčelního nebo křížokyčelního kloubu či ze syndromu hruškovitého svalu. V takových případech obvykle chybějí neurologické příznaky a diagnostika zahrnuje i vyšetření kyčle. V případě pochybností je vhodné nahlédnout do článku o bolestech kloubů.

Jak dlouho ischias trvá?

Ve většině případů bolest postupně slábne během několika týdnů a potíže obvykle odezní do tří měsíců, i bez zákroku. Výhřez se často sám zmenšuje, protože ho organismus částečně vstřebává. Návraty jsou však poměrně časté, zejména když se nezmění návyky a neposílí svaly trupu.

Bolest trvající déle než asi 6–12 týdnů navzdory léčbě se považuje za chronickou a vyžaduje širší diagnostiku a zvážení jiných metod. Prognóza je obvykle dobrá, ale tempo zlepšení bývá různé a ne vždy rovnoměrné: týden lepší, potom horší.

Jak se ischias diagnostikuje?

Lékař se ptá na charakter a rozložení bolesti, průběh dne, faktory zhoršující a zmírňující potíže a varovné příznaky. Vyšetřuje páteř, sílu svalů, cit a reflexy. Pomáhá Lasègueův test, při kterém lékař zvedá nataženou nohu ležícího pacienta; vyvolání bolesti vyzařující do nohy nasvědčuje dráždění nervu. Při vyšetření se často hodnotí také chůze po špičkách a patách a dřep.

Zobrazovací vyšetření nejsou na začátku potřebná každému. Magnetická rezonance se indikuje, když bolest po několika týdnech léčby neustupuje, jsou přítomny neurologické výpadky nebo se podezírá jiná příčina, a také před zákrokem nebo blokádou. Výpočetní tomografie se používá, když rezonance není možná. Rentgenový snímek má omezenou hodnotu, protože nezobrazuje ploténky a nervy. Výsledek rezonance je třeba vždy hodnotit spolu s příznaky: změny v páteři se vyskytují i u lidí bez potíží. Ve zvláštních případech se provádí elektromyografie (vyšetření vedení nervů) a krevní testy vylučující jiné příčiny.

Jak ischias léčit?

Léčba začíná konzervativními metodami:

• Zachování aktivity – ležení v posteli po mnoho dnů se nedoporučuje a může zpomalit návrat ke zdraví. Je třeba vyhýbat se polohám, které bolest výrazně zhoršují, ale k běžným činnostem se vracet tak rychle, jak to bolest dovolí.
• Léky proti bolesti – paracetamol, nesteroidní protizánětlivé léky (s opatrností při onemocněních žaludku, ledvin, srdce a v těhotenství) a při silné bolesti jiné léky předepsané lékařem, včetně těch používaných při neuropatické bolesti. Dávkování určuje lékař.
• Teplo nebo chlad – teplý obklad může přinést úlevu, ale jde o krátkodobý účinek.
• Fyzioterapie – cvičení, manuální terapie, nácvik ergonomie.
• Blokády a injekce – injekce glukokortikoidu do okolí nervového kořene může bolest zmírnit, ale účinek bývá krátkodobý; rozhodnutí činí lékař.
• Operační léčba – zvažuje se, když je bolest velmi silná a trvá mnoho týdnů navzdory léčbě, a také při narůstajícím oslabení svalů nebo při náhlých komplikacích.

Které léky mohou pomoci a čemu se vyhnout?

Běžné léky proti bolesti nepomáhají každému, protože neuropatická bolest na ně reaguje slaběji. Lékař může navrhnout léky používané při nervové bolesti (ze skupiny antiepileptik nebo některých antidepresiv), které působí na vedení bolesti v nervech. Mají nežádoucí účinky (ospalost, závratě) a vyžadují postupné zavádění a vysazování pod kontrolou. Léky uvolňující svaly se používají krátce. Opioidy jsou vyhrazeny pro výjimečné situace a krátké období, protože riziko převyšuje prospěch.

Neexistují důkazy, že by bylinky, magnety, „odkyselující“ kúry nebo „očista organismu“ ischias léčily. Doplňky stravy propagované „na nervy a páteř“ nenahradí pohyb ani léčbu.

Operace – kdy?

Zákrok (odstranění části ploténky tlačící na nerv, tedy discektomie nebo mikrodiscektomie) se zvažuje, když je bolest nesnesitelná a trvá mnoho týdnů navzdory léčbě, nebo když narůstá paréza (částečné ochrnutí). U syndromu kaudy equiny je operace naléhavá. U mnoha lidí operace zmírní bolest rychleji než konzervativní léčba, ale po roce až dvou bývají výsledky často podobné. Rozhodnutí závisí na klinickém obrazu a preferencích nemocného, proto je vhodné s lékařem probrat přínosy a rizika, včetně možnosti návratu potíží.

Jaká cvičení pomáhají při ischiasu?

Když akutní bolest polevní, cvičení pomáhá vrátit se k pohyblivosti a snižuje riziko návratu potíží. Rozsah a intenzitu by měl zvolit fyzioterapeut, protože ne každé cvičení je vhodné při každé příčině bolesti. Nejčastěji se používá:

• jemné protahování svalů zadní strany stehna a hýždí,
• cvičení posilující svaly břicha a zad (stabilizace trupu),
• cvičení mobilizující dolní úsek páteře,
• procházky, plavání a jiné formy pohybu s nízkou zátěží.

Cvičte pomalu, bez prudkých pohybů. Mírné nepohodlí je přípustné, ale cvičení je třeba přerušit, pokud se bolest v noze zhoršuje, šíří dolů končetinou nebo se objeví brnění. Dobré je cvičit pravidelně, kratší dobu, ale denně, nikoli zřídka a až na hranici bolesti.

Co dělat doma při akutním záchvatu?

1. Najděte polohu, v níž bolest nejméně vadí – často je to ležení na boku s polštářem mezi koleny nebo na zádech s podloženými lýtky.
2. Užijte lék proti bolesti podle příbalového letáku, pokud nejsou kontraindikace.
3. Přikládejte teplý obklad na 15–20 minut, nikoli na poškozenou kůži.
4. Po několika hodinách nebo po dni, když se bolest zmenší, vstaňte a projděte se krátkou procházkou.
5. Nezvedejte břemena a neotáčejte trupem, ale zcela se nevzdávejte běžných činností.
6. Sledujte varovné příznaky popsané níže.

Ischias v těhotenství a u starších lidí

V těhotenství bývá bolest vyzařující do nohy vyvolána změnou držení těla, tíhou dělohy a uvolněním vazů. Obvykle po porodu odezní. Pomáhají cvičení zvolená fyzioterapeutem, plavání a pohodlná poloha při spaní; léky proti bolesti je dovoleno užívat jen po konzultaci s lékařem, více o tom v článku o lécích v těhotenství.

U starších lidí je častou příčinou zúžení páteřního kanálu a degenerativní změny. Bolest vyvolaná chůzí, která v klidu mizí, vyžaduje posouzení, protože může být zaměněna s onemocněním cév nohou. Oslabené kosti zvyšují riziko zlomenin obratlů, o čemž píšeme v článku o osteoporóze.

Jak předcházet návratům?

• pravidelný pohyb a posilování svalů trupu,
• přestávky v sedavé práci a změna polohy každých několik desítek minut,
• správná technika zvedání břemen: pokrčení nohou v kolenou, držení zátěže blízko těla,
• udržování správné tělesné hmotnosti,
• přestání s kouřením tabáku,
• pohodlná, stabilní postel a židle s opěradlem, které podpírá bedra.

Kdy se obrátit na lékaře?

K lékaři se obraťte, pokud bolest vyzařující do nohy trvá déle než několik dní navzdory lékům a odpočinku, vrací se nebo budí v noci. Neprodleně, urgentně nebo přivoláním záchranné služby, vyhledejte pomoc, když se objeví:

• porucha močení nebo stolice (zadržování nebo inkontinence),
• ztráta citlivosti nebo brnění v oblasti hráze, vnitřní strany stehen („oblast sedla“),
• narůstající oslabení nohy nebo padání nohy,
• bolest obou nohou současně,
• bolest po vážném úrazu, v kombinaci s horečkou, nevysvětleným úbytkem tělesné hmotnosti nebo při nádorovém onemocnění v anamnéze.

Tyto příznaky mohou svědčit o syndromu kaudy equiny, tedy útlaku nervů v páteřním kanálu, který vyžaduje rychlou léčbu, aby se předešlo trvalému poškození.