Osteoporóza: příznaky, rizikové faktory, diagnostika a léčba

Osteoporóza (řídnutí kostí) je onemocnění, při kterém kosti ztrácejí hustotu a jejich vnitřní struktura se narušuje, takže jsou křehké a snáze se lámou – často při malém úrazu nebo pádu z vlastní výšky. Rozvíjí se pomalu a dlouho nebolí, proto se mnoho lidí o ní dozví až po první zlomenině.

Osteoporóza není nevyhnutelným důsledkem stárnutí, i když riziko s věkem roste. Lze jí předcházet, a když se už rozvine, lze ji účinně léčit a snižovat riziko zlomenin. Níže popisujeme příznaky osteoporózy, rizikové faktory, vyšetření, léčbu a prevenci.

Co je osteoporóza a jak vzniká?

Kost je živá tkáň, která se po celý život přestavuje: jedny buňky rozkládají starou tkáň, jiné budují novou. V mládí převažuje budování, v dospělosti se procesy vyrovnávají a časem začíná rozklad předbíhat obnovu. U osteoporózy je tato bilance posunuta natolik, že kost ztrácí hmotu a kvalitu struktury.

Vrcholové kostní hmoty se obvykle dosahuje kolem 30. roku věku. Čím je vyšší, tím větší je zásoba pro pozdější roky. U žen se úbytek kostí zrychluje po menopauze, kdy klesá hladina estrogenů, hormonů chránících kosti. Více o tomto období píšeme v článku o menopauze.

Rozlišuje se primární osteoporóza (související s věkem a menopauzou) a sekundární, vyvolaná nemocemi nebo léky. Osteoporóza postihuje i muže, i když méně často a obvykle později.

Jaké jsou příznaky osteoporózy?

V časném období osteoporóza obvykle nezpůsobuje žádné příznaky. Prvním signálem bývá často zlomenina. Časem se mohou objevit:

• zlomeniny po malém úrazu, nejčastěji obratlů, zápěstí (předloktí), krčku stehenní kosti, ale také pažní kosti a pánve,
• náhlá bolest zad po kompresivní zlomenině obratle, která po několika týdnech často slábne,
• snížení výšky o několik centimetrů v průběhu let,
• prohlubující se hrb (hrudní kyfóza) a předklon postavy,
• chronická bolest zad vyplývající ze změn v páteři a napětí svalů,
• zmenšení vzdálenosti mezi dolními žebry a hřebenem kosti kyčelní, vystouplé břicho.

Samotná bolest zad neznamená osteoporózu – obvykle má jiné příčiny, o čemž píšeme v článku o bolestech zad a ischiasu. Pokles výšky, nový hrb nebo náhlou bolest po drobném úrazu je však vhodné oznámit lékaři.

Bolí osteoporóza?

Samotná ztráta hustoty kostí nebolí, protože kost tehdy nemá co „vnímat“. Bolest se objeví, když dojde ke zlomenině, i takové, u které si nemocný žádný úraz neuvědomil. Část zlomenin obratlů probíhá nenápadně a bývá mylně přičítána „obyčejné“ bolesti v kříži, proto může lékař u lidí z rizikových skupin indikovat snímek páteře.

Kdo je osteoporózou ohrožen?

Riziko zvyšuje mnoho faktorů a čím více jich je, tím větší je pravděpodobnost zlomeniny:

• věk a ženské pohlaví – zejména pokles estrogenů po menopauze, také po časném odstranění vaječníků,
• zlomenina po malém úrazu v minulosti a zlomenina krčku stehenní kosti u rodičů,
• nízká tělesná hmotnost a podvýživa, včetně poruch příjmu potravy,
• kouření tabáku a nadměrné pití alkoholu,
• nedostatek vitaminu D a nízký příjem vápníku,
• malá fyzická aktivita a dlouhodobé znehybnění,
• dlouhodobé užívání glukokortikoidů v tabletách,
• onemocnění: revmatoidní artritida, zvýšená funkce štítné žlázy nebo příštítných tělísek, celiakie, cukrovka, chronická onemocnění ledvin a jater, hormonální poruchy, nedostatek testosteronu u mužů,
• některé léky, např. část léků proti epilepsii, léky tlumící tvorbu pohlavních hormonů při léčbě rakoviny prsu a prostaty a dlouhodobé užívání inhibitorů protonové pumpy.

U lidí s revmatoidní artritidou je riziko vyšší, mj. kvůli chronickému zánětu a léčbě steroidy. Zvýšená funkce štítné žlázy také urychluje úbytek kostí; popisujeme ji v článku o příznacích onemocnění štítné žlázy.

Jak se osteoporóza diagnostikuje?

Základním vyšetřením je denzitometrie (DXA), tedy bezbolestné měření hustoty kostí pomocí velmi malé dávky záření, obvykle v bederní páteři a krčku stehenní kosti. Vyšetření trvá zhruba deset až dvacet minut a nevyžaduje zvláštní přípravu, ale je vhodné sundat z oděvu kovové prvky a informovat o nedávném vyšetření s kontrastní látkou nebo izotopem.

Výsledek se udává jako T-skóre, tedy srovnání s hustotou kostí zdravých mladých dospělých. Hodnota rovná nebo nižší než −2,5 odpovídá osteoporóze, hodnoty od −1 do −2,5 se označují jako osteopenie, tedy snížená kostní hmota. Osteopenie není nemoc, ale zvyšuje riziko, proto vyžaduje posouzení všech rizikových faktorů. Diagnózu lze stanovit i po osteoporotické zlomenině, a to i bez vyšetření hustoty.

Kromě denzitometrie může lékař indikovat:

• rentgen páteře nebo jiné zobrazovací vyšetření při podezření na zlomeniny obratlů,
• krevní testy: vápník, fosfor, vitamin D, kreatinin, parametry štítné žlázy a příštítných tělísek, krevní obraz, sedimentace, někdy markery kostní přestavby – referenční rozmezí závisí na laboratoři,
• v případě potřeby další vyšetření směřující k sekundárním příčinám, např. k celiakii nebo hormonálním poruchám.

Kdo a v jakém věku by měl denzitometrii podstoupit, určuje lékař na základě rizikových faktorů. Vyšetření se často doporučuje ženám po menopauze a starším lidem, ale také mladším z vysoce rizikových skupin, např. při dlouhodobém užívání steroidů.

Jak se osteoporóza léčí?

Cílem léčby je snížení rizika zlomenin, nikoli jen zlepšení výsledku vyšetření. Zahrnuje několik prvků současně.

Vápník a vitamin D

Nejlépe je, když vápník pochází z potravy: mléčných výrobků, ryb s kostmi, zelené zeleniny, obohacených rostlinných nápojů. Pokud to nestačí, může lékař doporučit doplněk. Nadbytek vápníku z doplňků může být škodlivý (mj. ledvinové kameny) a vitamin D toxický, proto je neužívejte ve vysokých dávkách na vlastní pěst. Více o roli vitaminu D píšeme v článku o vitaminech rozpustných v tucích a o minerálu v textu o makroprvcích.

Léky snižující riziko zlomenin

Volí je lékař podle věku, výsledků vyšetření, prodělaných zlomenin a přidružených onemocnění. Rozlišují se:

• antiresorpční léky, které brzdí odbourávání kosti: bisfosfonáty (podávané ústy nebo nitrožilně), denosumab,
• anabolické léky, podněcující tvorbu kosti, např. teriparatid, romosozumab – obvykle u těžších forem onemocnění,
• hormonální terapie a selektivní modulátory estrogenových receptorů – ve vybraných situacích.

Léčba je dlouhodobá, vyžaduje pravidelné kontroly a plán. Bisfosfonáty užívané ústy vyžadují dodržování pravidel (např. zapít vodou a zůstat ve svislé poloze) a před léčbou je vhodná zubní prohlídka, protože vzácnou komplikací je poškození čelistní kosti. Přerušení nebo ukončení léčby se také probírá s lékařem; zejména po vysazení denosumabu je nutné naplánovat další léčbu, protože může dojít k rychlému úbytku kostí.

Fyzická aktivita

Kosti posilují cvičení se zátěží: svižná chůze, tanec, pomalý běh (pokud to lékař dovolí), silová cvičení s odporem. Stejně důležitá jsou cvičení rovnováhy a koordinace, např. tai-či, protože snižují riziko pádu. Při diagnostikované osteoporóze je vhodné vyhýbat se prudkým otáčkám a hlubokým předklonům se zátěží a zvolit program s fyzioterapeutem.

Prevence pádů

Zlomenina je výsledkem slabých kostí a pádu. Pomáhají: dobré osvětlení, odstranění volných koberečků a prahů, madla v koupelně, protiskluzová obuv, kontrola zraku a přehled léků, které mohou způsobovat závratě nebo ospalost. Závratě mohou souviset s nízkým krevním tlakem, o kterém píšeme v článku o nízkém krevním tlaku.

Co jíst při osteoporóze?

Strava by měla dodávat dostatečné množství vápníku, bílkovin, vitaminu D a dalších stavebních látek. Dobrou volbou jsou:

• mléčné výrobky (mléko, jogurt, kefír, sýry) nebo obohacené rostlinné nápoje,
• ryby, včetně tučných mořských, a ryby s kostmi, např. sardinky,
• zelená zelenina (kadeřávek, brokolice), ořechy, semínka, luštěniny,
• bílkovinné potraviny v každém jídle – nedostatek bílkovin oslabuje svaly a kosti.

Je vhodné omezit nadbytek soli, alkoholu a velké množství kávy, protože zvyšují vylučování vápníku nebo ztěžují jeho vstřebávání. Velmi restriktivní redukční diety jsou pro kosti riskantní. Neexistují prokázané bylinné ani „odkyselující“ kúry, které by kost obnovily; k takovým reklamám je třeba přistupovat opatrně.

Lze osteoporózu vyléčit nebo zvrátit?

Osteoporóza je chronické onemocnění, které obvykle nelze vyléčit jednou provždy, ale lze ji účinně kontrolovat. Léčba snižuje riziko zlomenin a některé léky mohou hustotu kostí i zvyšovat. Nejdůležitější je zahájit léčbu před zlomeninou nebo po první zlomenině, protože každá další zvyšuje riziko dalších.

Prognóza závisí na věku, rozsahu změn a na tom, jak důsledně se léčba vede. Největším nebezpečím je zlomenina krčku stehenní kosti, která u starších lidí často vyžaduje operaci a dlouhou rehabilitaci a bývá začátkem ztráty soběstačnosti.

Jak osteoporóze předcházet?

Nejvíce kostí se buduje v dětství a mládí, proto prevence začíná brzy a později se týká udržení toho, co bylo vybudováno:

• strava s dostatečným množstvím vápníku, bílkovin a vitaminu D,
• pravidelný pohyb, zejména se zátěží,
• nekouření a omezení alkoholu,
• udržování správné tělesné hmotnosti – ani podváha, ani časté prudké hubnutí,
• léčba onemocnění zvyšujících riziko a vyhýbání se zbytečným steroidům v tabletách,
• při časné menopauze nebo dlouhodobě nepravidelné menstruaci – konzultace s lékařem.

V létě kůže vytváří vitamin D vlivem slunce, ale v naší zeměpisné šířce to po část roku nestačí. Proto se doporučuje suplementace vitaminem D ve vybraných obdobích nebo skupinách; dávky určuje lékař nebo lékárník v souladu s aktuálními národními doporučeními.

Osteoporóza u mužů, v těhotenství a po steroidech

I když se osteoporóza spojuje se ženami po menopauze, několik situací zaslouží samostatné probrání:

• Muži – riziko roste po 60.–70. roce věku a častou příčinou je nedostatek testosteronu, nadměrné pití alkoholu, kouření a steroidy. Zlomeniny krčku stehenní kosti u mužů bývají životu nebezpečné.
• Těhotenství a kojení – potřeba vápníku roste, ale při správné stravě bývá pokryta; doplňky volí lékař. Léky na osteoporózu se v té době obvykle nepoužívají a vzácná osteoporóza související s těhotenstvím vyžaduje péči specialisty. Tématu těhotenství se věnuje článek o doplňcích stravy v těhotenství.
• Lidé dlouho léčení steroidy – úbytek kostí začíná již v prvních měsících, proto by lékař měl posoudit riziko a v případě potřeby navrhnout ochranu kostí.

Jaké otázky je vhodné položit lékaři?

• Jaké je moje riziko zlomeniny v nejbližších letech?
• Musím podstoupit denzitometrii, a pokud ano, jak často vyšetření opakovat?
• Potřebuji doplněk vápníku nebo vitaminu D a v jakém množství?
• Který lék bude pro mě vhodný, jak ho užívat a jak dlouho?
• Oslabují některé z mých současných léků kosti?
• Jaká cvičení jsou pro mě bezpečná?

Kdy se obrátit na lékaře?

Návštěvu si naplánujte, když máte několik rizikových faktorů, jste po menopauze, došlo u vás ke zlomenině po malém úrazu, všimli jste si snížení výšky nebo prohlubujícího se hrbu. Obraťte se na lékaře i tehdy, pokud dlouho užíváte steroidy nebo jiné léky, které mohou oslabovat kosti.

Naléhavě vyhledejte pomoc při:

• náhlé silné bolesti zad po pádu nebo zvednutí těžkého předmětu,
• pádu s bolestí kyčle a neschopností zatížit nohu,
• bolesti zad s oslabením nohou, brněním nebo potížemi s kontrolou močení a stolice – to vyžaduje okamžitou pomoc.