Tuberkulóza: příznaky, nákaza, diagnostika a léčba

Tuberkulóza je infekční onemocnění způsobené tuberkulózními bakteriemi (Mycobacterium tuberculosis). Nejčastěji postihuje plíce, ale může zasáhnout také lymfatické uzliny, kosti, ledviny, mozkové pleny a další orgány. Typickými příznaky plicní tuberkulózy jsou kašel trvající déle než 2–3 týdny, slabost, mírně zvýšená teplota, noční pocení a hubnutí bez zřejmé příčiny.

Tuberkulóza je dnes méně častá než před několika desítkami let, ale nezmizela. Je vyléčitelná, pokud se rozpozná včas a po dostatečně dlouhou dobu se užívají správné léky. Největším problémem bývá, že začátek nemoci je mírný a snadno se podcení jako chronické nachlazení nebo „únava“.

Co je tuberkulóza a jak působí?

Tuberkulóza je chronická bakteriální infekce, při které se bakterie množí pomalu a organismus odpovídá zánětlivou reakcí, která vytváří charakteristické změny zvané granulomy. V plicích to vede k poškození tkáně a v těžších případech ke vzniku dutin (rozpadových změn).

Tuberkulózní bakterie mají velmi silnou, voskovitou buněčnou stěnu. Díky tomu rostou pomalu, dlouho přežívají v organismu a jen obtížně se zabíjejí jedním lékem. Právě proto léčba trvá měsíce a vyžaduje několik léků současně.

Je třeba rozlišovat dva pojmy. Tuberkulózní infekce znamená, že se bakterie dostaly do organismu a imunitní systém je zvládl. Onemocnění (aktivní tuberkulóza) znamená, že se bakterie množí a způsobují příznaky nebo změny ve vyšetřeních.

Jak se lze tuberkulózou nakazit?

Tuberkulózou se člověk nakazí kapénkami, vdechováním vzduchu obsahujícího bakterie vylučované nemocným s plicní tuberkulózou, když kašle, kýchá, hlasitě mluví nebo zpívá. K nákaze je obvykle nutný delší, blízký kontakt v uzavřené a špatně větrané místnosti.

Tuberkulózou se nelze nakazit stiskem ruky, společným nádobím, oblečením ani klikami. Nakažliví jsou především nemocní s plicní nebo hrtanovou formou, u nichž bakterie unikají z dýchacích cest. Mimoplicní tuberkulóza (například kostí nebo lymfatických uzlin) obvykle není zdrojem nákazy pro okolí.

Po zahájení účinné léčby nakažlivost nemocného klesá, obvykle během několika týdnů, ale o tom, kdy se lze vrátit do práce nebo do školy a opět být mezi lidmi, rozhoduje lékař na základě vyšetření.

Latentní infekce – když bakterie „spí“

U většiny lidí, kteří se nakazí, imunitní systém bakterie omezí a k onemocnění nikdy nedojde. Takový stav se nazývá latentní tuberkulózní infekce. Člověk nemá příznaky a nenakažuje ostatní, ale bakterie se mohou po letech při oslabení imunity znovu aktivovat. Latentní infekce se odhaluje testy (kožním nebo z krve) a u části lidí, zejména v rizikových skupinách, lékař navrhne preventivní léčbu.

Kdo je ohroženější onemocněním?

Riziko přechodu infekce v nemoc zvyšují stavy, při nichž je imunita snížená. Týká se to mnoha situací, mimo jiné:

• infekce virem HIV;
• cukrovky, zejména špatně vyrovnané;
• chronického onemocnění ledvin, včetně dialýzy (viz onemocnění ledvin a jejich příznaky);
• léčby snižující imunitu, například biologickými léky, dlouhodobými steroidy nebo po transplantaci orgánu;
• podvýživy a velmi nízké tělesné hmotnosti;
• nadměrného pití alkoholu, kouření tabáku, závislostí;
• silikózy a dalších chronických plicních onemocnění;
• velmi nízkého a velmi vysokého věku.

Vyšší riziko expozice mají také osoby žijící ve stísněných, přeplněných podmínkách, osoby v uzavřených zařízeních, lidé bez domova a zdravotničtí pracovníci přicházející do kontaktu s nemocnými. Členové domácnosti nemocného jsou zahrnuti do tzv. vyšetření kontaktů, o kterém je řeč níže.

Jaké jsou příznaky plicní tuberkulózy?

Začátek tuberkulózy bývá záludný. Několik týdnů nebo měsíců může nemocný pociťovat jen slabost, snížený apetit a rychlejší unavitelnost. Časem se objevují charakterističtější obtíže:

• kašel trvající déle než 2–3 týdny, zpočátku suchý, později s vykašláváním hlenu;
• mírně zvýšená teplota nebo horečka, obvykle navečer;
• noční pocení, někdy tak silné, že vyžaduje výměnu prádla;
• úbytek hmotnosti a chuti k jídlu bez zřejmé příčiny;
• slabost, únava;
• bolest na hrudi, zhoršující se při dýchání nebo kašli;
• dušnost v pokročilejším onemocnění;
• vykašlávání krve, tedy příměs krve ve vykašlávaném sputu – příznak vyžadující neodkladnou konzultaci.

Ne každý nemocný má všechny příznaky. U starších osob a osob s oslabenou imunitou může nemoc probíhat s málo příznaky nebo netypicky, například jen se slabostí a úbytkem hmotnosti. Neexistuje jediný příznak, podle kterého by se tuberkulóza dala poznat „od oka“. Je třeba provést vyšetření.

Je každý dlouho trvající kašel tuberkulóza?

Ne. Chronický kašel má nejčastěji jiné příčiny: prodělané infekce, kouření tabáku, astma, gastroezofageální reflux, stékání sekretu po zadní stěně hltanu, chronickou obstrukční plicní nemoc nebo působení některých léků. Při diagnostice kašle trvajícího déle než několik týdnů lékař zvažuje mnoho možností a tuberkulóza je jednou z nich.

Na tuberkulózu se myslí zejména tehdy, když kašel doprovází noční pocení, hubnutí, horečka, vykašlávání krve nebo když měl nemocný kontakt s osobou s diagnostikovanou tuberkulózou. Od tuberkulózy je třeba odlišit mimo jiné zápal plic, rakovinu plic nebo astma, proto nemá smysl hádat na vlastní pěst.

O mnoha typických infekcích dýchacích cest a o tom, jak dlouho mohou trvat, si můžete přečíst v článcích o nachlazení a chřipce. Běžná virová infekce odezní zpravidla během 1–3 týdnů a přetrvávání příznaků déle je důvodem k vyšetření.

Tuberkulóza mimo plíce

Bakterie z plic se mohou dostat do krve a lymfatického systému a odtud do dalších orgánů. Mimoplicní tuberkulóza tvoří menší část případů, ale bývá obtížněji rozpoznatelná, protože její příznaky závisejí na postiženém orgánu.

Forma	Co se může dít
Lymfatické uzliny	zvětšené, obvykle nebolestivé uzliny, nejčastěji na krku; někdy píštěle v kůži
Pohrudnice	tekutina v pohrudniční dutině, bolest na hrudi a dušnost
Kosti a klouby (včetně páteře)	chronická bolest, omezení pohybu, u páteře možná deformace a příznaky útlaku míchy
Močové a pohlavní ústrojí	krev nebo hnis v moči bez růstu běžných bakterií, příznaky podobné chronické infekci močových cest
Mozkové pleny	narůstající bolest hlavy, horečka, ztuhlost šíje, poruchy vědomí – stav ohrožující život
Rozsetá (miliární) forma	těžké onemocnění s horečkou a postižením mnoha orgánů současně

Tuberkulózní zánět mozkových plen vyžaduje okamžitou pomoc v nemocnici. Čím dříve se zahájí léčba, tím nižší je riziko trvalých neurologických komplikací.

Jak se tuberkulóza diagnostikuje?

Diagnóza tuberkulózy se opírá o kombinaci anamnézy, lékařského vyšetření, rentgenového snímku hrudníku a mikrobiologických vyšetření, která odhalují bakterie. Samotný snímek nestačí, protože podobné změny mohou způsobit i jiná onemocnění.

Základní prvky diagnostiky jsou:

• RTG hrudníku – ukazuje typické změny v plicích, nejčastěji v horních polích;
• vyšetření sputa – přímý roztěr pod mikroskopem, kultivace na speciálních půdách a rychlé molekulární testy odhalující genetický materiál bakterií a některé mutace odolnosti vůči lékům;
• kultivace – umožňuje potvrdit diagnózu a ověřit citlivost na léky, ale výsledek obvykle vyžaduje několik týdnů;
• výpočetní tomografie – když je obraz na RTG nejednoznačný;
• bronchoskopie nebo biopsie – když nelze získat sputum nebo je třeba vyloučit jiné onemocnění;
• materiál z postiženého orgánu u mimoplicních forem (uzlina, tekutina z pohrudnice, moč, mozkomíšní mok).

Tuberkulinový test a krevní testy

Kožní tuberkulinový test a krevní vyšetření (tzv. testy uvolňování interferonu gama) odhalují, zda organismus přišel do kontaktu s bakteriemi. Neodpovídají však na otázku, zda je člověk aktuálně nemocný. Pozitivní výsledek může znamenat latentní infekci, prodělané onemocnění a u kožního testu také vliv dřívějšího očkování BCG. Výsledek vždy vyhodnocuje lékař.

Jak se tuberkulóza léčí?

Aktivní tuberkulóza se léčí několika antituberkulotiky současně, nejčastěji nejméně 6 měsíců. Léčba probíhá pod dohledem specializovaného pracoviště nebo pneumologa a v případě potřeby začíná v nemocnici.

Standardní schéma se skládá ze dvou fází. V první, trvající obvykle zhruba dva měsíce, se podávají čtyři léky (izoniazid, rifampicin, pyrazinamid a ethambutol). Ve druhé, trvající zhruba čtyři měsíce, obvykle zůstávají dva z nich. Výběr a délku terapie stanoví lékař a u mimoplicní tuberkulózy, například mozkových plen nebo kostí, může být delší.

Proč se léčba nesmí přerušovat?

Po několika týdnech se nemocný obvykle cítí podstatně lépe, ale bakterie ještě nejsou odstraněny. Přerušení léčby nebo nepravidelné užívání léků podporuje návrat nemoci a vznik lékově rezistentní tuberkulózy, tedy takové, při níž bakterie přestávají reagovat na základní léky. Její léčba je delší, obtížnější a zatížená větším počtem nežádoucích účinků.

Proto je tak důležitá pravidelnost a někdy i kontrolované užívání léků (sestra nebo pracovník zařízení sleduje, jak je nemocný užívá). Jednoduchý plán: stálá doba dne, připomenutí v telefonu a rychlý kontakt s ošetřujícím pracovištěm, pokud lék nesnášíte, místo samostatného vysazení.

Nežádoucí účinky a kontroly

Antituberkulotika mohou poškozovat játra, vyvolávat nevolnost, kožní změny nebo poruchy vidění (u ethambutolu). Proto se během léčby kontrolují výsledky krevních testů, zejména jaterních testů, a hodnotí se stav nemocného. Zežloutnutí kůže nebo bělma očí, tmavá moč, vytrvalé zvracení, silné bolesti břicha nebo náhlé zhoršení zraku vyžadují rychlý kontakt s lékařem. Rifampicin může také oslabovat účinek některých léků a hormonální antikoncepce užívané ústy, proto je třeba ošetřujícího informovat o všech užívaných přípravcích.

Osoby, které pijí alkohol, by měly mít na paměti, že zatěžuje játra a ztěžuje bezpečnou léčbu. Širší informace o onemocněních tohoto orgánu najdete v článku o příznacích nemocných jater.

Lze tuberkulózu úplně vyléčit?

Ano, v případě tuberkulózy citlivé na léky, odhalené včas a léčené podle doporučení jsou šance na vyléčení vysoké. Horší prognózu mají osoby s pokročilým onemocněním, s vážnými přidruženými chorobami, s lékově rezistentní tuberkulózou nebo s postižením mozkových plen.

U části nemocných mohou po vyléčení zůstat jizvy v plicích a snížená dechová výkonnost. Po ukončení terapie lékař obvykle plánuje kontrolu, aby se ujistil, že se nemoc nevrací.

Co členové domácnosti a osoby z kontaktu?

Když je diagnostikována plicní tuberkulóza, příslušné pracoviště provádí tzv. epidemiologické šetření a vyšetřuje osoby z blízkého kontaktu: členy domácnosti, spolupracovníky a u dětí také pečovatele. Vyšetření zahrnují anamnézu, RTG snímek a testy odhalující infekci.

Zvláštní pozornost se věnuje malým dětem a osobám s oslabenou imunitou, které riskují těžší průběh. Pokud se u někoho z kontaktu zjistí latentní infekce, lékař může navrhnout preventivní léčbu. Neměla by se provádět na vlastní pěst. Samotné dítě s infekcí často nemá příznaky, proto je tak důležité vyšetření kontaktů.

Očkování a prevence tuberkulózy

Vakcína BCG obsahuje oslabené bakterie a chrání hlavně malé děti před těžkými formami tuberkulózy, jako je rozsetá forma nebo zánět mozkových plen. Výrazně slaběji chrání před plicní tuberkulózou u dospělých, proto samotné očkování jako ochrana populace nestačí.

To, zda je očkování BCG zařazeno mezi běžná očkování novorozenců, se v jednotlivých zemích liší a pravidla se mohou měnit, proto aktuální informace vyhledejte v národním očkovacím kalendáři své země nebo se zeptejte lékaře; obecné informace najdete také v článku o očkování dětí. Dospělí se rutinně neočkují.

Nejdůležitějšími prvky prevence jsou včasné odhalení a účinná léčba nemocných, protože vyléčený nemocný přestává být zdrojem nákazy. Pomáhá také dobré větrání místností, nekouření, léčba chronických onemocnění a péče o celkovou imunitu. Nemocný s plicní tuberkulózou v nakažlivé fázi by měl zakrývat ústa při kašli a dodržovat doporučení ošetřujícího pracoviště.

Kdy vyhledat lékaře?

K praktickému lékaři je třeba jít, když:

• kašel trvá déle než 2–3 týdny, zejména s nočním pocením, horečkou nebo úbytkem hmotnosti;
• máte nevysvětlený úbytek hmotnosti a slabost;
• jste měli blízký kontakt s osobou nemocnou tuberkulózou;
• patříte do rizikové skupiny a trápí vás chronický kašel;
• užíváte léky snižující imunitu nebo máte HIV a objevují se nové příznaky z plic.

Neodkladnou lékařskou pomoc vyžadují: vykašlávání krve, zhoršující se dušnost, silná bolest na hrudi, ztuhlost šíje s horečkou a bolestí hlavy, zmatenost nebo poruchy vědomí. V takové situaci je třeba zavolat záchrannou službu (112) nebo se dostavit na urgentní příjem nemocnice.

Je dobré se na návštěvu připravit: zapsat si, od kdy příznaky trvají, jak se měnila hmotnost, zda se objevuje noční pocení, jaké léky užíváte a zda byly v okolí osoby s tuberkulózou. Lékař pak může rychleji indikovat potřebná vyšetření a odeslat vás na specializované pracoviště.