Osteoporoza: objawy, czynniki ryzyka, diagnostyka i leczenie

Osteoporoza (zrzeszotnienie kości) to choroba, w której kości tracą gęstość, a ich wewnętrzna struktura ulega zaburzeniu, przez co stają się kruche i łatwiej się łamią – często przy niewielkim urazie lub upadku z własnej wysokości. Rozwija się powoli i długo nie boli, dlatego wiele osób dowiaduje się o niej dopiero po pierwszym złamaniu.

Osteoporoza nie jest nieuniknionym skutkiem starzenia, choć ryzyko rośnie z wiekiem. Można jej zapobiegać, a gdy już się rozwinie, można ją skutecznie leczyć i zmniejszać ryzyko złamań. Poniżej opisujemy objawy osteoporozy, czynniki ryzyka, badania, leczenie i profilaktykę.

Czym jest osteoporoza i jak powstaje?

Kość to żywa tkanka, która przez całe życie jest przebudowywana: jedne komórki rozkładają starą tkankę, inne budują nową. W młodości przeważa budowanie, w wieku dorosłym procesy się równoważą, a z czasem rozkład zaczyna wyprzedzać odbudowę. W osteoporozie ten bilans jest przesunięty na tyle, że kość traci masę i jakość struktury.

Szczytową masę kostną osiąga się zwykle około 30. roku życia. Im jest wyższa, tym większy zapas na późniejsze lata. U kobiet utrata kości przyspiesza po menopauzie, kiedy spada poziom estrogenów, hormonów chroniących kości. Więcej o tym okresie piszemy w artykule o menopauzie.

Wyróżnia się osteoporozę pierwotną (związaną z wiekiem i menopauzą) oraz wtórną, wywołaną chorobami lub lekami. Osteoporoza dotyczy też mężczyzn, choć rzadziej i zwykle później.

Jakie są objawy osteoporozy?

We wczesnym okresie osteoporoza zazwyczaj nie daje żadnych objawów. Pierwszym sygnałem jest często złamanie. Z czasem mogą się pojawić:

• złamania po niewielkim urazie, najczęściej kręgów, nadgarstka (przedramienia), szyjki kości udowej, a także kości ramiennej i miednicy,
• nagły ból pleców po złamaniu kompresyjnym kręgu, który po kilku tygodniach często słabnie,
• obniżenie wzrostu o kilka centymetrów w ciągu lat,
• pogłębiający się garb (kifoza piersiowa) i pochylenie sylwetki,
• przewlekły ból pleców wynikający ze zmian w kręgosłupie i napięcia mięśni,
• zmniejszenie odległości między dolnymi żebrami a talerzem biodrowym, wystający brzuch.

Sam ból pleców nie oznacza osteoporozy – ma zwykle inne przyczyny, o czym piszemy w artykule o bólach kręgosłupa i korzonkach. Natomiast spadek wzrostu, nowy garb albo nagły ból po drobnym urazie warto zgłosić lekarzowi.

Czy osteoporoza boli?

Sama utrata gęstości kości nie boli, bo kość nie ma wtedy czego „odczuwać". Ból pojawia się wtedy, gdy dojdzie do złamania, także takiego, którego chory nie zauważył jako urazu. Część złamań kręgów przebiega skąpo i bywa błędnie przypisywana „zwykłemu" bólowi krzyża, dlatego u osób z grup ryzyka lekarz może zlecić zdjęcie kręgosłupa.

Kto jest narażony na osteoporozę?

Ryzyko zwiększa wiele czynników, a im więcej ich jest, tym większe prawdopodobieństwo złamania:

• wiek i płeć żeńska – szczególnie spadek estrogenów po menopauzie, także po wczesnym wycięciu jajników,
• złamanie po niewielkim urazie w przeszłości oraz złamanie szyjki kości udowej u rodziców,
• niska masa ciała i niedożywienie, w tym zaburzenia odżywiania,
• palenie tytoniu i nadużywanie alkoholu,
• niedobór witaminy D i niskie spożycie wapnia,
• mała aktywność fizyczna i długotrwałe unieruchomienie,
• długotrwałe stosowanie glikokortykosteroidów w tabletkach,
• choroby: reumatoidalne zapalenie stawów, nadczynność tarczycy lub przytarczyc, celiakia, cukrzyca, przewlekłe choroby nerek i wątroby, zaburzenia hormonalne, niedobór testosteronu u mężczyzn,
• niektóre leki, np. część leków przeciwpadaczkowych, hamujące produkcję hormonów płciowych w leczeniu raka piersi i prostaty oraz długotrwałe stosowanie inhibitorów pompy protonowej.

U osób chorych na reumatoidalne zapalenie stawów ryzyko jest większe, m.in. z powodu przewlekłego stanu zapalnego i leczenia sterydami. Nadczynność tarczycy też przyspiesza utratę kości; opisujemy ją w artykule o objawach chorej tarczycy.

Jak rozpoznaje się osteoporozę?

Podstawowym badaniem jest densytometria (DXA), czyli bezbolesny pomiar gęstości kości za pomocą bardzo małej dawki promieniowania, zwykle w kręgosłupie lędźwiowym i szyjce kości udowej. Badanie trwa kilkanaście minut i nie wymaga specjalnego przygotowania, ale warto zdjąć metalowe elementy z odzieży i poinformować o niedawnym badaniu z kontrastem lub izotopem.

Wynik podaje się jako T-score, czyli porównanie z gęstością kości zdrowych młodych dorosłych. Wartość równa lub niższa niż −2,5 odpowiada osteoporozie, wartości od −1 do −2,5 określa się jako osteopenię, czyli obniżoną masę kostną. Osteopenia nie jest chorobą, ale zwiększa ryzyko, więc wymaga oceny całości czynników ryzyka. Rozpoznanie można też postawić po złamaniu osteoporotycznym, nawet bez badania gęstości.

Poza densytometrią lekarz może zlecić:

• RTG kręgosłupa lub inne badanie obrazowe, gdy podejrzewa złamania kręgów,
• badania krwi: wapń, fosfor, witamina D, kreatynina, parametry tarczycy i przytarczyc, morfologia, OB, czasem markery przebudowy kości – zakresy referencyjne zależą od laboratorium,
• w razie potrzeby dodatkowe badania w kierunku przyczyn wtórnych, np. celiakii czy zaburzeń hormonalnych.

Kto i w jakim wieku powinien wykonać densytometrię, ustala lekarz na podstawie czynników ryzyka. Badanie często zaleca się kobietom po menopauzie i osobom starszym, a także młodszym z grup wysokiego ryzyka, np. przyjmującym długo sterydy.

Jak leczy się osteoporozę?

Celem leczenia jest zmniejszenie ryzyka złamań, a nie tylko poprawa wyniku badania. Obejmuje ono kilka elementów jednocześnie.

Wapń i witamina D

Najlepiej, gdy wapń pochodzi z pożywienia: nabiału, ryb z ości, zielonych warzyw, wzbogacanych napojów roślinnych. Gdy to niewystarczające, lekarz może zalecić suplement. Nadmiar wapnia z suplementów może być szkodliwy (m.in. kamica nerkowa), a witaminy D – toksyczny, dlatego nie należy ich przyjmować w dużych dawkach na własną rękę. Więcej o roli witaminy D piszemy w artykule o witaminach rozpuszczalnych w tłuszczach, a o minerale w tekście o makroelementach.

Leki zmniejszające ryzyko złamań

Dobiera je lekarz zależnie od wieku, wyniku badań, przebytych złamań i chorób towarzyszących. Wyróżnia się:

• leki antyresorpcyjne, które hamują rozkład kości: bisfosfoniany (podawane doustnie lub dożylnie), denosumab,
• leki anaboliczne, pobudzające tworzenie kości, np. teriparatyd, romosozumab – zwykle w cięższych postaciach choroby,
• terapie hormonalne i modulatory receptorów estrogenowych – w wybranych sytuacjach.

Leczenie jest długotrwałe, wymaga regularnych kontroli i planu. Bisfosfoniany przyjmowane doustnie wymagają zachowania zasad (np. popicia wodą i pozostania w pozycji pionowej), a przed leczeniem warto zrobić przegląd stomatologiczny, bo rzadkim powikłaniem jest uszkodzenie kości szczęki. Przerwa lub zakończenie leczenia także są omawiane z lekarzem; zwłaszcza po odstawieniu denosumabu konieczne jest zaplanowanie dalszej terapii, bo może dojść do szybkiej utraty kości.

Aktywność fizyczna

Kości wzmacniają ćwiczenia z obciążeniem: szybki marsz, taniec, trucht (jeśli lekarz pozwala), ćwiczenia siłowe z oporem. Równie ważne są ćwiczenia równowagi i koordynacji, np. tai-chi, bo zmniejszają ryzyko upadku. Przy rozpoznanej osteoporozie warto unikać gwałtownych skrętów i głębokich skłonów z obciążeniem oraz wybrać program z fizjoterapeutą.

Zapobieganie upadkom

Złamanie jest wynikiem słabych kości i upadku. Pomagają: dobre oświetlenie, usunięcie luźnych dywaników i progów, uchwyty w łazience, antypoślizgowe obuwie, kontrola wzroku i przegląd leków, które mogą powodować zawroty głowy lub senność. Zawroty mogą być związane z niskim ciśnieniem, o którym piszemy w artykule o niskim ciśnieniu krwi.

Co jeść przy osteoporozie?

Dieta powinna dostarczać odpowiednich ilości wapnia, białka, witaminy D i innych składników budulcowych. Dobrym wyborem są:

• nabiał (mleko, jogurt, kefir, sery) lub wzbogacane napoje roślinne,
• ryby, w tym tłuste morskie, i ryby z ośćmi, np. sardynki,
• zielone warzywa (jarmuż, brokuł), orzechy, nasiona, strączki,
• produkty białkowe w każdym posiłku – niedobór białka osłabia mięśnie i kości.

Warto ograniczyć nadmiar soli, alkoholu i dużych ilości kawy, bo nasilają wydalanie wapnia lub utrudniają jego wchłanianie. Bardzo restrykcyjne diety odchudzające są ryzykowne dla kości. Nie ma potwierdzonych „kuracji" ziołowych ani „odkwaszających", które odbudowałyby kość; tego typu reklamy należy traktować ostrożnie.

Czy osteoporozę można wyleczyć lub cofnąć?

Osteoporoza jest chorobą przewlekłą, której zwykle nie da się wyleczyć raz na zawsze, ale można ją skutecznie kontrolować. Leczenie zmniejsza ryzyko złamań, a niektóre leki mogą nawet zwiększać gęstość kości. Najważniejsze jest rozpoczęcie terapii przed złamaniem lub po pierwszym złamaniu, bo każde kolejne zwiększa ryzyko następnych.

Rokowanie zależy od wieku, rozległości zmian i tego, jak konsekwentnie prowadzone jest leczenie. Największe zagrożenie to złamanie szyjki kości udowej, które u osób starszych często wymaga operacji i długiej rehabilitacji oraz bywa początkiem utraty samodzielności.

Jak zapobiegać osteoporozie?

Najwięcej kości buduje się w dzieciństwie i młodości, więc profilaktyka zaczyna się wcześnie, a później dotyczy utrzymania tego, co zbudowano:

• dieta z odpowiednią ilością wapnia, białka i witaminy D,
• regularny ruch, szczególnie z obciążeniem,
• niepalenie tytoniu i ograniczenie alkoholu,
• utrzymanie prawidłowej masy ciała – ani niedowaga, ani częste gwałtowne odchudzanie,
• leczenie chorób zwiększających ryzyko i unikanie zbędnych sterydów w tabletkach,
• w razie wczesnej menopauzy lub nieregularnych miesiączek przez długi czas – konsultacja lekarska.

Latem skóra wytwarza witaminę D pod wpływem słońca, ale w naszej szerokości geograficznej przez część roku to nie wystarcza. Dlatego w Polsce zaleca się suplementację witaminą D w wybranych okresach lub grupach; dawki ustala lekarz lub farmaceuta zgodnie z aktualnymi zaleceniami.

Osteoporoza u mężczyzn, w ciąży i po sterydach

Choć osteoporoza kojarzy się z kobietami po menopauzie, kilka sytuacji zasługuje na osobne omówienie:

• Mężczyźni – ryzyko rośnie po 60.–70. roku życia, a częstą przyczyną są niedobór testosteronu, nadużywanie alkoholu, palenie i sterydy. Złamania szyjki kości udowej u mężczyzn bywają groźne dla życia.
• Ciąża i karmienie piersią – zapotrzebowanie na wapń rośnie, ale w prawidłowej diecie zwykle jest pokrywane; suplementy dobiera lekarz. Leków na osteoporozę zwykle się wtedy nie stosuje, a rzadka osteoporoza związana z ciążą wymaga opieki specjalisty. Tematykę ciąży porusza artykuł o suplementach w ciąży.
• Osoby długo leczone sterydami – utrata kości zaczyna się już w pierwszych miesiącach, więc lekarz powinien ocenić ryzyko i, jeśli trzeba, zaproponować ochronę kości.

Jakie pytania warto zadać lekarzowi?

• Jakie jest moje ryzyko złamania w ciągu najbliższych lat?
• Czy muszę zrobić densytometrię, a jeśli tak, to jak często powtarzać badanie?
• Czy potrzebuję suplementu wapnia lub witaminy D i w jakiej ilości?
• Który lek będzie dla mnie odpowiedni, jak go przyjmować i jak długo?
• Czy któreś z moich obecnych leków osłabiają kości?
• Jakie ćwiczenia są dla mnie bezpieczne?

Kiedy zgłosić się do lekarza?

Wizytę zaplanuj, gdy masz kilka czynników ryzyka, jesteś po menopauzie, doszło u ciebie do złamania po niewielkim urazie, zauważasz zmniejszenie wzrostu lub pogłębiający się garb. Zgłoś się też, jeśli długo przyjmujesz sterydy lub inne leki, które mogą osłabiać kości.

Pilnie szukaj pomocy przy:

• nagłym silnym bólu pleców po upadku lub podniesieniu ciężaru,
• upadku z bólem biodra i niemożnością obciążenia nogi,
• bólu pleców z osłabieniem nóg, drętwieniem lub problemami z oddawaniem moczu i stolca – to wymaga natychmiastowej pomocy.