Endometrióza: příznaky, diagnostika, léčba a plodnost

Endometrióza je chronické hormonálně závislé onemocnění, při kterém se tkáň podobná děložní sliznici (endometriu) vyskytuje mimo dutinu děložní – nejčastěji na pobřišnici pánve, na vaječnících, v děložních vazech, vzácněji v oblasti střeva, močového měchýře nebo bránice. Tato tkáň reaguje na hormony cyklu: roste a krvácí, ale krev nemá kudy odtékat, což vyvolává zánět, bolest a postupem času srůsty.

Endometrióza postihuje významnou skupinu žen v reprodukčním věku a je jednou z hlavních příčin chronické bolesti v pánvi a potíží s plodností. Není to nádor, nevyplývá z nedbalosti ani špatné hygieny a není „výmysl“. Přesná příčina není známa – zvažuje se vliv hormonů, poruch imunity, zpětného toku menstruační krve do dutiny břišní a rodinné predispozice.

Jaké jsou příznaky endometriózy?

Nejtypičtějším příznakem je bolest, ale její intenzita nemusí odpovídat rozsahu onemocnění. Drobná ložiska mohou bolet velmi a rozsáhlé změny mohou působit jen málo potíží. Obraz onemocnění bývá u každé ženy jiný.

• velmi bolestivá menstruace, která nereaguje na běžné léky proti bolesti nebo se časem zhoršuje;
• chronická bolest v podbřišku a pánvi, i mimo menstruaci;
• bolest při pohlavním styku, zejména při hlubokém průniku;
• bolest při vyprazdňování stolice nebo močení, zejména během menstruace;
• silné, prodloužené nebo špinivé krvácení;
• nadýmání, nevolnost, průjmy nebo zácpa, které se cyklicky zhoršují;
• chronická únava a pokles energie;
• potíže s otěhotněním.

U části žen probíhá onemocnění bez potíží a vyjde najevo až při vyšetřování neplodnosti. Vzácně se ložiska vyskytují mimo pánev, např. v jizvě po císařském řezu nebo v plicích; pak mohou být příznaky neobvyklé (např. cyklická bolest v jizvě nebo vykašlávání krve), což vyžaduje odborné posouzení.

Je bolestivá menstruace ještě normální?

Lehká nebo střední bolest v prvních dnech menstruace je častá a obvykle odezní po běžných lécích proti bolesti. Normální však není bolest, která nutí opustit práci nebo školu, z roku na rok se zesiluje nebo ji doprovází bolest při pohlavním styku a střevní potíže.

Takový obraz by měl vést k rozhovoru s gynekologem. Šířeji o rozlišování bolesti píšeme v článku o bolestivé menstruaci. Je dobré pamatovat, že menstruační bolest bývá stále podceňována – ženami samotnými i okolím – což prodlužuje cestu k diagnóze.

Proč diagnostika endometriózy trvá tak dlouho?

Od prvních příznaků k diagnóze často uplynou roky. Důvodů je několik: příznaky jsou nespecifické a připomínají jiné problémy (syndrom dráždivého tračníku, zánět močového měchýře, potíže s páteří), neexistuje jednoduchý krevní test potvrzující onemocnění a drobné změny na pobřišnici není vždy na ultrazvuku vidět.

Navíc se potíže někdy přičítají stresu nebo „ženskému údělu“. Pokud bolest trvá měsíce a ovlivňuje každodenní fungování, je dobré se lékaře přímo zeptat na endometriózu a požádat o doporučení ke gynekologovi se zkušenostmi s tímto onemocněním. Pomáhá deník příznaků vedený několik cyklů: zapisujte den cyklu, intenzitu bolesti na stupnici 0–10, krvácení, střevní a močové příznaky a účinnost léků.

Jak se endometrióza diagnostikuje?

Diagnostika začíná anamnézou a gynekologickým vyšetřením. Lékař se ptá na charakter bolesti, její souvislost s cyklem, pohlavní styk, vyprazdňování a také na plány týkající se těhotenství a výskyt onemocnění v rodině. Poté volí zobrazovací vyšetření.

• Vaginální ultrazvuk – dobře zobrazí endometriální cysty na vaječnících (tzv. endometriom) a v rukou zkušeného specialisty také některé hlouběji prorůstající změny.
• Magnetická rezonance pánve – užitečná, když se předpokládají rozsáhlé změny zasahující střevo, močový měchýř nebo vazy a plánuje se operace.
• Laparoskopie – málo invazivní operační výkon, při kterém se prohlíží dutina břišní a odebírají se vzorky. Dříve byla k diagnóze nezbytná; dnes se léčba často zahajuje na základě příznaků a zobrazovacích vyšetření a laparoskopie se provádí, když je potřebná k léčbě nebo když jiné metody nedají odpověď.

Stanovení markeru CA-125 v krvi se k diagnostice endometriózy nepoužívá, protože jeho koncentrace roste i z mnoha jiných důvodů. Normální nález na ultrazvuku onemocnění nevylučuje, zejména při drobných ložiscích na pobřišnici.

S čím lze endometriózu zaměnit?

Chronická bolest v pánvi má mnoho příčin, proto lékař bere v úvahu několik diagnóz. Podobné potíže mohou způsobovat:

• adenomyóza – prorůstání endometria do svaloviny dělohy, často se vyskytuje společně s endometriózou;
• myomy dělohy – nezhoubné nádory, které častěji způsobují silné krvácení než výraznou bolest;
• chronický zánět pánevních orgánů;
• syndrom dráždivého tračníku a další funkční poruchy střev;
• intersticiální cystitida a opakované záněty močového měchýře;
• poruchy svalů pánevního dna.

Endometrióza se může vyskytovat souběžně s několika z těchto problémů, což posouzení ještě ztěžuje. Proto je dobré hledat lékaře, který si podrobně vyslechne historii potíží.

Jak se endometrióza léčí?

Endometriózu obvykle nelze zcela vyléčit, ale příznaky lze účinně kontrolovat a postup onemocnění omezovat. Volba metody závisí na intenzitě potíží, věku, lokalizaci změn a na tom, zda žena plánuje těhotenství.

Léčba bolesti

Prvním krokem jsou obvykle nesteroidní protizánětlivé léky, nejlépe užívané podle doporučení od počátku potíží. Pomáhají při bolesti, ale neovlivňují samotné onemocnění. Při chronické bolesti může lékař navrhnout i další metody jejího zmírnění, včetně spolupráce s ambulancí léčby bolesti.

Hormonální léčba

Cílem je omezit stimulaci ložisek hormony cyklu. Používají se mimo jiné kombinované antikoncepční tablety užívané nepřetržitě, přípravky obsahující pouze gestagen, nitroděložní tělísko s gestagenem a léky snižující hladinu estrogenů, předepisované na omezenou dobu kvůli nežádoucím účinkům (např. příznaky podobné menopauze). Volba přípravku závisí na kontraindikacích a preferencích; více o různých hormonálních metodách v článku o metodách antikoncepce.

Hormonální léčba bolest zmírňuje, ale po jejím vysazení se mohou potíže obvykle vracet. Nezlepšuje také plodnost a není vhodná, když se žena snaží o dítě.

Chirurgická léčba

Zákrok, nejčastěji laparoskopický, spočívá v odstranění nebo zničení ložisek, vyloupnutí cyst a uvolnění srůstů. Zvažuje se při silné bolesti nereagující na konzervativní léčbu, velkých cystách, změnách tlačících na orgány nebo v rámci léčby neplodnosti. Operace před návratem onemocnění nechrání, proto se po ní často doporučuje další hormonální léčba, pokud žena neplánuje těhotenství.

Zákroky při rozsáhlých změnách zasahujících střevo nebo močovody by měly provádět týmy s odpovídajícími zkušenostmi. Odstranění dělohy (případně i adnex) bývá krajním řešením, zvažovaným pouze u žen, které neplánují těhotenství a u nichž selhaly jiné metody. Před operací na vaječnících je vhodné probrat její vliv na vaječníkovou rezervu.

Další podpora

Užitečná může být urogynekologická fyzioterapie, tělesná aktivita přizpůsobená možnostem, techniky snižování stresu a psychologická podpora. Neexistuje jediná „dieta na endometriózu“ s prokázanou účinností, i když zdravé, pestré stravování je prospěšné. Bylinky, doplňky stravy a „očistné“ kúry propagované jako léčba endometriózy nemají potvrzení ve spolehlivých studiích.

Jak zvládat endometriózu v každodenním životě?

Chronická bolest ovlivňuje práci, vztahy a pocit pohody, proto je vedle léčby dobré postarat se o praktické strategie. Pomáhají teplé obklady na podbřišek, pravidelný mírný pohyb, dechové a relaxační techniky a plánování zatěžujících činností mimo nejhorší dny cyklu.

Při bolestivém pohlavním styku pomáhá rozhovor s partnerem a lékařem; změna polohy, delší předehra nebo načasování styku mimo dny zesílení potíží mohou snížit nepohodlí. Pokud bolest dlouho trvá, může se objevit skleslá nálada nebo úzkost – to je častý důsledek chronického onemocnění, nikoli slabost. Podpora psychologa nebo podpůrných skupin může být skutečnou pomocí; při příznacích deprese viz článek o depresi.

Lze s endometriózou otěhotnět?

Ano, endometrióza neznamená neplodnost a mnoho žen s tímto onemocněním otěhotní samo. Může však početí ztěžovat. Příčiny obtíží jsou různé: srůsty narušující funkci vejcovodů, cysty snižující vaječníkovou rezervu a zánět ovlivňující kvalitu vajíček a uhnízdění zárodku.

Pokud snaha o dítě nepřináší výsledek po dobu roku (a po 35. roce života dříve, přibližně po půl roce), je vhodné poradit se s lékařem. Možné postupy jsou operace odstraňující změny, stimulace ovulace, inseminace nebo oplodnění in vitro; volba závisí na věku, vaječníkové rezervě, průchodnosti vejcovodů a parametrech partnerových spermií. Více o diagnostice najdete v článku o příčinách neplodnosti a o přípravě na těhotenství v textu plánování těhotenství.

Těhotenství často přináší dočasné zlepšení, protože menstruace ustane, ale není metodou léčby onemocnění – po porodu a ukončení kojení se mohou potíže vrátit. V těhotenství s endometriózou se některé komplikace pozorují o něco častěji, proto bývá péče pozornější.

Ustupuje endometrióza po menopauze?

Po menopauze klesá hladina estrogenů, takže ložiska obvykle ustupují a příznaky se zmírňují. Netýká se to však každé ženy – zejména pokud užívá hormonální terapii menopauzy, kterou je třeba volit opatrně a pod kontrolou lékaře. Bolest objevující se po menopauze je třeba vždy důkladně objasnit, protože má jiné, častější příčiny. Obecný obraz tohoto období popisuje článek o menopauze.

Zvyšuje endometrióza riziko rakoviny?

Endometrióza není nádor a u naprosté většiny žen k jeho vzniku nevede. Některé analýzy ukazují na mírně vyšší riziko vybraných vzácných typů rakoviny vaječníků, ale absolutní riziko zůstává nízké. Není tedy důvod k panice ani k zbytečným operacím; důležité jsou pravidelné kontroly a hlášení znepokojivých změn, např. rychle rostoucí cysty nebo nových příznaků.

Kdy navštívit lékaře?

Objednejte se ke gynekologovi, pokud:

• je menstruace tak bolestivá, že znemožňuje práci, studium nebo každodenní činnosti;
• bolest v pánvi trvá déle než několik měsíců nebo se zesiluje;
• je pohlavní styk pravidelně bolestivý;
• se během menstruace objevuje krev ve stolici nebo v moči;
• máte silnou menstruaci a příznaky chudokrevnosti, jako je únava, bledost nebo bušení srdce;
• se snažíte o těhotenství a bez výsledku uplyne rok;
• se u již známé cysty mění nález na ultrazvuku nebo se objevují nové potíže.

Okamžitě vyhledejte pohotovost nebo přivolejte pomoc při náhlé, velmi silné bolesti břicha, zejména s mdlobou, horečkou, zvracením nebo velmi silným krvácením. Takové příznaky mohou znamenat např. prasknutí nebo torzi cysty. Pokud je možné těhotenství, bolest na jedné straně břicha a špinění vyžadují rychlé posouzení, protože může jít o mimoděložní těhotenství.

Na co se zeptat lékaře?

• Jaká vyšetření potvrdí nebo vyloučí endometriózu v mém případě?
• Jaká hormonální léčba je pro mě vhodná a jak dlouho ji užívat?
• Je v mém případě operace indikována, a pokud ano, v jakém zařízení?
• Jak léčba ovlivní mé plány týkající se těhotenství?
• Co dělat, když se bolest po ukončení terapie vrátí?

Endometrióza je chronické onemocnění, ale dobře zvolená léčba reálně zlepšuje komfort života. Obecný obraz cyklu a jeho poruch popisujeme v článku o menstruačním cyklu; podobné hormonální příznaky se týkají také syndromu polycystických ovarií.