Vitamine liposolubile: A, D, E și K – rol și surse

Vitaminele liposolubile sunt vitaminele A, D, E și K. Se absorb împreună cu grăsimea din alimente, iar excesul lor se depune în ficat și în țesutul adipos, de aceea – spre deosebire de vitaminele hidrosolubile – nu trebuie furnizate în fiecare zi, dar se pot și supradoza mai ușor, mai ales din suplimente.

Fiecare dintre aceste vitamine are alt rol: A răspunde de vedere, de piele și de imunitate, D de echilibrul calciului și al fosfatului și de oase, E protejează membranele celulare de oxidare, iar K este indispensabilă pentru coagularea sângelui și pentru mineralizarea corectă a oaselor. Mai jos le discutăm pe fiecare separat: rolul, simptomele deficitului și ale excesului, sursele, grupele de risc, rostul suplimentării și interacțiunile cu medicamentele. Necesarul depinde de vârstă, de sex și de starea fiziologică; valorile actuale sunt cele din recomandările nutriționale naționale.

Prin ce se deosebesc vitaminele A, D, E și K de vitaminele hidrosolubile?

Vitaminele liposolubile se absorb în intestinul subțire odată cu grăsimile, în prezența bilei și a enzimelor pancreatice, apoi sunt transportate la ficat și în alte țesuturi. Organismul își face din ele rezerve, așa că un deficit de scurtă durată în alimentație de obicei nu dă imediat simptome. Din același motiv, excesul nu este eliminat rapid prin urină, cum se întâmplă în cazul majorității vitaminelor din grupa B sau al vitaminei C.

O absorbție corectă cere un ficat și căi biliare care funcționează bine, un pancreas sănătos și un intestin subțire sănătos. De aceea deficitele apar mai des la persoanele cu colestază (stază biliară), pancreatită cronică, fibroză chistică, boală celiacă, boli inflamatorii intestinale, după operații bariatrice și după rezecții întinse de intestin. Un efect asemănător au o dietă foarte restrictivă, cu un conținut minim de grăsimi, și unele medicamente (descrise mai jos).

O regulă practică simplă: alimentele bogate în aceste vitamine (legume, pește, ouă) se mănâncă cel mai bine cu o cantitate mică de grăsime, de exemplu ulei de măsline sau de rapiță, pentru că aceasta îmbunătățește asimilarea. O cantitate mare de grăsime nu este însă necesară.

Vitamina A – vedere, piele și imunitate

Vitamina A există în două forme: retinolul și derivații lui în produsele animale și carotenoidele (de exemplu beta-carotenul) în plante, pe care organismul le transformă parțial în vitamina A. Carotenoidele sunt deci „provitaminele” ei, iar transformarea lor este reglată de organism, ceea ce protejează de exces.

La ce folosește vitamina A?

Participă la procesul vederii, în special în lumină slabă (este componentă a pigmentului fotosensibil din retină), la menținerea epiteliilor sănătoase – a pielii, a mucoaselor căilor respiratorii și ale tubului digestiv –, la imunitate și la dezvoltarea embrionului și a fătului. Este necesară și pentru diferențierea celulelor și pentru o creștere normală.

Deficitul de vitamina A

Primul simptom este tulburarea vederii în amurg („orbul găinilor”), apoi uscăciunea conjunctivei și a corneei (xeroftalmia), iar în cazurile grave leziunea corneei și orbirea. Deficitul crește susceptibilitatea la infecții, iar pielea devine uscată și aspră. La nivel mondial este una dintre principalele cauze evitabile de orbire la copiii din țările sărace; în țările dezvoltate apare rar, cel mai adesea în tulburările de absorbție, în bolile de ficat, în subnutriția severă sau într-o alimentație foarte săracă. Tulburările de vedere după lăsarea întunericului au însă multe cauze, deci necesită un consult oftalmologic, nu suplimentare pe cont propriu.

Excesul de vitamina A

Administrarea cronică în exces a retinolului (suplimente, cantități mari de ficat) provoacă dureri de cap, greață, uscăciune și descuamarea pielii, căderea părului, dureri osoase, mărirea ficatului și afectarea lui, iar la vârstnici poate crește riscul de fracturi. Intoxicația acută cu o doză foarte mare produce dureri de cap puternice, vărsături și tulburări de vedere.

Excesul este deosebit de periculos în sarcină: dozele mari de vitamina A sunt teratogene, adică pot afecta fătul. Femeile însărcinate și cele care plănuiesc o sarcină trebuie să evite suplimentele cu un conținut mare de retinol și să limiteze ficatul din meniu, iar alegerea preparatelor prenatale să o facă cu atenție (mai multe: suplimentele în sarcină). Un risc similar îl au retinoizii folosiți în tratamentul acneei severe și al psoriazisului (de exemplu izotretinoina, acitretina): administrarea lor impune o contracepție strictă și supraveghere medicală, vezi tratamentul acneei.

Beta-carotenul din alimente este sigur; la un consum mare de morcovi sau de dovleac pielea se poate îngălbeni (carotenodermie), ceea ce este inofensiv și trece după limitarea acestor produse. În schimb, dozele mari de beta-caroten din suplimente au crescut în studii, la fumători, riscul de cancer pulmonar, de aceea fumătorii nu ar trebui să le ia.

Surse de vitamina A

Retinol: ficat, ouă, pești grași, unt, produse lactate integrale, ulei de ficat de cod. Carotenoide: morcovi, dovleac, cartofi dulci, spanac, kale, ardei, caise, broccoli. Conținutul de vitamina A din ficat este foarte mare, așa că acesta nu trebuie consumat în cantități mari și prea des, în special de femeile însărcinate.

Trebuie suplimentată vitamina A?

La o persoană sănătoasă, cu o alimentație variată, nu există o asemenea nevoie, iar suplimentul poate dăuna. Este justificată uneori la persoanele cu deficit confirmat și cu tulburări de absorbție, sub controlul medicului. Nu există dovezi că dozele mari de vitamina A previn cancerul sau îmbunătățesc vederea la persoanele fără deficit.

Vitamina D – oase, mușchi și deficitul din lunile cu soare puțin

Vitamina D este atipică, pentru că în cea mai mare parte se formează în piele sub influența radiațiilor UVB, iar doar o parte este adusă de alimentație. În ficat și în rinichi se transformă în forma activă, care acționează ca un hormon: reglează echilibrul calciului și al fosforului și influențează oasele, mușchii și sistemul imunitar. Există ca vitamina D3 (colecalciferol, de origine animală și produs în piele) și D2 (ergocalciferol, vegetal); în suplimente se folosește cel mai des D3.

Cum se manifestă deficitul de vitamina D?

La copii, deficitul duce la rahitism: deformări ale oaselor, întârzierea dezvoltării motorii, erupția tardivă a dinților. La adulți provoacă osteomalacie, adică „înmuierea” oaselor: dureri osoase și musculare, scăderea forței musculare, dificultăți la ridicarea de pe scaun și la mers. Pe termen lung favorizează osteoporoza și fracturile, vezi osteoporoza – simptome și factori de risc. Un deficit ușor adesea nu dă niciun simptom și este depistat abia la analiza de sânge.

Deficitul este frecvent în zonele cu climă temperată, pentru că din toamnă până în primăvară soarele este prea slab ca pielea să producă cantități suficiente, iar în celelalte luni multe persoane petrec cea mai mare parte a zilei în încăperi sau își acoperă pielea. Printre factorii de risc se numără: vârsta înaintată, obezitatea, pielea închisă la culoare, șederea în spații închise, purtarea îmbrăcămintei care acoperă corpul, bolile cronice de rinichi, de ficat și de intestin, precum și unele medicamente.

Trebuie suplimentată vitamina D?

În multe grupe, da. Recomandările naționale actuale prevăd de obicei suplimentarea în perioada de sinteză cutanată limitată (în general din toamnă până în primăvară), iar la sugari, la vârstnici, la persoanele obeze și la cele care stau rar la soare chiar pe tot parcursul anului. Dozele depind de vârstă, de greutatea corporală și de situația de sănătate, de aceea se aleg conform recomandărilor sau după indicația medicului. La nou-născuți și la sugari doza o stabilește pediatrul. În sarcină și în timpul alăptării vezi alăptarea și suplimentele în sarcină.

Nivelul din sânge se poate verifica prin analiza 25(OH)D. Intervalele de referință și interpretarea depind de laborator și de recomandările în vigoare, iar nu orice persoană trebuie să se testeze înainte de a începe o suplimentare de rutină. Analiza este deosebit de utilă în bolile de oase, de rinichi sau de intestin ori în cazul suspiciunii de supradozaj.

Excesul de vitamina D

Supradozajul vizează aproape întotdeauna suplimentele, mai rar medicamentele. Duce la hipercalcemie, adică la o concentrație prea mare de calciu în sânge: greață, vărsături, pierderea poftei de mâncare, sete excesivă și urinare frecventă, slăbiciune, constipație, tulburări de ritm cardiac, litiază și afectarea rinichilor. Riscul crește când cineva ia mai multe preparate deodată (multivitamine, un preparat cu calciu și vitamina D separat) sau ia doze foarte mari „pentru imunitate”. Din expunerea la soare nu se poate face supradozaj de vitamina D, pentru că pielea își reglează producția, dar bronzarea excesivă aduce riscul de arsuri și de cancer de piele.

Prudență se impune la persoanele cu sarcoidoză și cu unele boli limfoproliferative, cu hiperparatiroidism, litiază renală și boli de rinichi – la ele suplimentarea o stabilește medicul.

Surse de vitamina D

În afară de sinteza în piele: pești grași de mare (somon, macrou, hering, sardine), ulei de ficat de cod, gălbenușuri de ou, unele produse îmbogățite; într-o măsură mai mică ficatul și ciupercile expuse la lumină UV. Doar din alimentație este greu să acoperi necesarul, în special iarna.

Protejează vitamina D de infecții și de alte boli?

Rolul vitaminei D în oase și în echilibrul calciului este bine documentat. Influența asupra imunității, a dispoziției sau a riscului de boli cronice face obiectul unor cercetări, iar rezultatele nu sunt concludente: la persoanele cu deficit completarea este rezonabilă, în schimb dozele mari la persoanele cu un nivel normal nu au beneficii suplimentare confirmate și pot dăuna.

Vitamina E – antioxidant din nuci și uleiuri

Vitamina E este un grup de compuși (tocoferoli și tocotrienoli), dintre care cel mai bine cunoscut este alfa-tocoferolul. Protejează membranele celulare de deteriorarea cauzată de radicalii liberi, participă la activitatea sistemului nervos și a celui imunitar și influențează coagularea sângelui.

Deficitul de vitamina E

Deficitul este rar la persoanele sănătoase, pentru că vitamina E se găsește în multe alimente. Apare în principal în tulburările severe de absorbție a grăsimilor (colestază, fibroză chistică, sindromul de intestin scurt), în unele boli genetice și la prematuri. Se manifestă prin afectarea nervilor și a mușchilor: tulburări de echilibru și de coordonare, slăbiciune, amorțeli, reflexe diminuate, precum și probleme de vedere și anemie hemolitică la nou-născuți.

Excesul de vitamina E și miturile despre suplimente

Vitamina E din alimente este sigură. Dozele mari din suplimente pot slăbi coagularea sângelui și pot crește riscul de sângerări, în special la persoanele care iau medicamente anticoagulante (de exemplu warfarină, acenocumarol) sau antiplachetare. Contrar părerilor răspândite, suplimentele de vitamina E nu s-au dovedit o metodă eficientă de prevenire a bolilor de inimă sau a cancerului; în unele studii mari dozele mari au fost asociate cu rezultate mai proaste (printre altele cu un risc mai mare de cancer de prostată la bărbați). De aceea nu există temei pentru a le lua „în avans” sau „pentru tinerețe”. La fel, nu s-a demonstrat că uleiurile cu vitamina E aplicate pe piele elimină cicatricile sau vergeturile.

Surse de vitamina E

Uleiuri vegetale (de floarea-soarelui, de rapiță, din germeni de grâu), nuci și semințe (migdale, alune de pădure), semințe de floarea-soarelui, avocado, legume verzi cu frunze. În timpul prăjirii îndelungate și al păstrării, uleiul pierde o parte din vitamina E, așa că merită să cumperi uleiuri în sticle închise la culoare și să le ții într-un loc răcoros.

Vitamina K – coagularea sângelui și oasele

Vitamina K există ca K1 (filochinonă, în plante) și K2 (menachinone, în produsele fermentate și animale, produse și de bacteriile intestinale). Este indispensabilă pentru producerea în ficat a factorilor de coagulare a sângelui și participă totodată la activarea proteinelor osoase, deci la mineralizarea oaselor.

Simptomele deficitului de vitamina K

Deficitul se manifestă prin tendință la sângerări și la vânătăi, sângerări din nas și din gingii, sângerare prelungită după tăieturi, scaune negre sau sânge în urină. La nou-născuți, lipsa vitaminei K amenință cu o sângerare gravă (inclusiv în creier), de aceea li se administrează în mod obișnuit după naștere; părinții nu ar trebui să renunțe la aceasta fără a discuta cu medicul. La adulți, deficitul apare în tulburările de absorbție, în bolile de ficat și ale căilor biliare, în antibioterapia de lungă durată, într-o alimentație foarte săracă și la folosirea antagoniștilor vitaminei K.

Vitamina K și medicamentele anticoagulante

Esențială este interacțiunea cu medicamentele anticoagulante din grupa antagoniștilor vitaminei K (acenocumarol, warfarină): modificarea cantității de legume verzi cu frunze din alimentație sau începerea unei suplimentări poate schimba acțiunea medicamentului și rezultatul analizei INR. Asta nu înseamnă că trebuie să eviți legumele: ele trebuie consumate în cantități constante, asemănătoare de la o zi la alta, iar orice schimbare importantă trebuie stabilită cu medicul. Anticoagulantele mai noi (de exemplu rivaroxaban, apixaban, dabigatran) nu au această interacțiune, dar nu trebuie schimbate pe cont propriu.

Excesul de vitamina K

Formele naturale K1 și K2 sunt de obicei bine tolerate, iar cazurile de toxicitate sunt rare. Vitamina K3 sintetică (menadiona) poate afecta eritrocitele și ficatul și nu se folosește în suplimentele pentru oameni în țările dezvoltate.

Surse de vitamina K

K1: kale, spanac, broccoli, salată verde, frunze de pătrunjel, varză, varză de Bruxelles, uleiuri vegetale (de soia, de rapiță). K2: produse fermentate din soia (natto), unele brânzeturi, ouă, carne. Pentru persoanele fără tulburări de coagulare este suficient consumul regulat de legume.

Vitamina K2 și oasele: trebuie suplimentată?

Vitamina K participă la mineralizarea oaselor, însă dovezile că suplimentele de K2 (adesea combinate cu vitamina D) scad riscul de fracturi sau protejează vasele de calcificare nu sunt puternice și nici univoce. Ea nu înlocuiește calciul, vitamina D, activitatea fizică sau tratamentul osteoporozei. Persoanele aflate în tratament anticoagulant trebuie să discute orice suplimentare cu medicul.

Ce era „vitamina F”?

Denumirea „vitamina F” este un termen depășit de la începutul secolului XX, prin care se desemnau acizii grași nesaturați esențiali (linoleic și alfa-linolenic). Astăzi nu mai este considerată vitamină: vorbim despre acizii grași esențiali nesaturați, adică omega-6 și omega-3. Organismul nu îi produce singur, deci trebuie să-i primească din uleiul de rapiță, de in, din nuci, semințe și pești grași de mare.

Acizii omega-3 (inclusiv EPA și DHA din pește) au importanță pentru inimă, pentru vase și pentru dezvoltarea creierului copilului. Detalii despre scăderea nivelului grăsimilor din sânge găsești în articolul cum scazi colesterolul.

Cum îți asiguri un aport potrivit de vitamine A, D, E și K?

Pentru majoritatea persoanelor sănătoase, cea mai bună strategie este o alimentație variată: legume și fructe de diferite culori (cu puțină grăsime), pește gras de mare o dată sau de două ori pe săptămână, ouă, nuci, uleiuri vegetale și produse integrale. Excepție face vitamina D, care la latitudinile noastre trebuie de obicei suplimentată. Principiile generale de alimentație le-am descris în articolul despre alimentația sănătoasă.

• Adaugă în salatele de legume ulei de măsline sau de rapiță – îmbunătățește absorbția carotenoidelor și a vitaminei K.
• Mănâncă regulat pește gras de mare; acesta asigură vitamina D și acizii omega-3.
• Mănâncă ficat doar ocazional, iar în sarcină deloc.
• Păstrează uleiurile în sticle închise la culoare, la rece.
• În cazul unei diete foarte sărace în grăsimi și al bolilor tubului digestiv, discută meniul cu un dietetician.

Celelalte vitamine le descriem în textele despre vitaminele din grupa B și vitamina C, iar mineralele – în articolele despre macroelemente (inclusiv calciul și magneziul, importante pentru oase împreună cu vitamina D) și microelemente (printre altele zincul, care participă la transformările vitaminei A).

Cine se află în grupa de risc pentru deficite și cum se depistează?

Deficitele de vitamine A, D, E și K însoțesc cel mai des bolile în care digestia sau absorbția grăsimilor este afectată. Aici intră bolile cronice de ficat și ale căilor biliare (vezi ficatul – structură, funcții și boli), bolile pancreasului, boala celiacă, fibroza chistică, bolile inflamatorii intestinale, starea după operații bariatrice și rezecții de intestin. În astfel de situații, medicul poate recomanda determinarea nivelurilor vitaminelor (25(OH)D, retinol, vitamina E) sau a indicilor de coagulare (timp de protrombină, INR) și poate indica preparatele potrivite, adesea în forme speciale, mai ușor de absorbit.

Pentru persoanele sănătoase, determinarea de rutină a tuturor vitaminelor „în avans” nu este necesară. Excepție face vitamina D, a cărei analiză este uneori justificată la persoanele din grupele de risc sau cu boli de oase.

Interacțiuni cu medicamentele și cu alte substanțe

Unele medicamente reduc absorbția vitaminelor liposolubile sau le influențează acțiunea. Mai jos sunt cele mai bine cunoscute exemple; în cazul medicamentelor luate cronic, merită să întrebi întotdeauna medicul sau farmacistul.

• Orlistatul (medicament care reduce absorbția grăsimilor) și rășinile care leagă acizii biliari (de exemplu colestiramina) scad absorbția vitaminelor A, D, E și K.
• Utilizarea îndelungată a unor medicamente antiepileptice accelerează descompunerea vitaminei D și crește riscul de deficit osos.
• Glucocorticoizii, în utilizare mai îndelungată, perturbă echilibrul calciului și acțiunea vitaminei D.
• Diureticele tiazidice, în combinație cu vitamina D și cu calciul, pot favoriza hipercalcemia.
• Antagoniștii vitaminei K (acenocumarol, warfarină) – schimbările din alimentație și suplimentele de K influențează acțiunea medicamentului; dozele mari de vitamina E cresc riscul de sângerări.
• Retinoizii (izotretinoină, acitretină) în combinație cu suplimentele de vitamina A dau riscul de supradozaj.
• Antibioterapia de lungă durată cu spectru larg poate reduce cantitatea de vitamina K produsă de bacteriile intestinale.

Vitaminele A, D, E și K în tabel

Vitamina	Roluri principale	Deficit	Exces	Surse alese
A	Vedere, piele și mucoase, imunitate, dezvoltarea fătului	Orbul găinilor, uscăciunea ochilor, infecții	Dureri de cap, afectarea ficatului, malformații fetale în sarcină	Ficat, ouă, pește, morcovi, dovleac, kale
D	Echilibrul calciului și al fosforului, oase, mușchi	Rahitism, osteomalacie, osteoporoză	Hipercalcemie, litiază, afectarea rinichilor	Sinteza în piele, pești grași, ulei de ficat de cod, gălbenușuri
E	Antioxidant, membrane celulare	Tulburări neuromusculare (rar)	Tendință la sângerări la doze mari	Uleiuri vegetale, nuci, semințe
K	Coagularea sângelui, mineralizarea oaselor	Sângerări, vânătăi	Rar; interacțiuni cu medicamentele anticoagulante	Legume verzi cu frunze, murături, ouă

Vitaminele liposolubile în sarcină, la copii și la vârstnici

În sarcină sunt deosebit de importante două lucruri: evitarea excesului de vitamina A (retinol) și asigurarea unei cantități potrivite de vitamina D. Alegerea preparatului prenatal trebuie să o facă medicul care îți urmărește sarcina, vezi alimentația în sarcină. La sugari se administrează de rutină vitamina K după naștere, iar vitamina D sub formă de supliment, conform recomandărilor pediatrului. La copiii mai mari, de obicei sunt suficiente o alimentație variată și suplimentarea cu vitamina D în sezonul toamnă-iarnă.

La vârstnici, vitamina D are o importanță deosebită pentru oase și mușchi: deficitul favorizează căderile și fracturile. După menopauză riscul de osteoporoză crește, așa că despre calciu și vitamina D merită să discuți cu medicul, vezi menopauza – simptome și sănătatea după încetarea menstruației. Vârstnicii care iau multe medicamente trebuie să verifice interacțiunile înainte de a începe orice suplimentare.

Au sens „multivitaminele” cu A, D, E și K?

Pentru o persoană sănătoasă, cu o alimentație variată, preparatele multivitaminice de obicei nu aduc beneficii de sănătate măsurabile, iar compoziția lor este uneori nepotrivită nevoilor (prea mult din unele componente, prea puțin din altele). Pot în schimb crește riscul de a depăși cantitatea sigură de vitamine A și D, dacă sunt combinate cu alte suplimente. Dacă te hotărăști pentru astfel de preparate, verifică dozele, nu combina mai multe produse cu compoziție asemănătoare și tratează-le ca pe un adaos la alimentație, nu ca pe un substitut al ei. Promisiunile din reclame de tipul „întărește imunitatea” sau „întinerește” nu au o confirmare solidă.

Când te adresezi medicului și care simptome sunt de alarmă?

Mergi la medic dacă apar: înrăutățirea vederii în amurg sau uscăciunea ochilor, sângerări repetate din nas sau din gingii și vânătăi ușoare, dureri osoase și musculare persistente cu slăbiciune, dificultăți la ridicarea de pe scaun, tulburări de echilibru și amorțeli ale mâinilor și ale picioarelor la o persoană cu boli ale tubului digestiv. Acest lucru este valabil mai ales pentru persoanele cu boli de ficat, de pancreas și de intestin și după operații ale tubului digestiv.

Necesită ajutor medical de urgență:

• sângerarea bruscă, puternică sau greu de oprit, sângele în vărsături sau în scaun (scaune negre), sângele în urină, durerea de cap puternică după un traumatism la o persoană care ia medicamente anticoagulante;
• greața, vărsăturile, setea puternică și urinarea frecventă, slăbiciunea, confuzia sau tulburările de ritm cardiac după administrarea de suplimente cu vitamina D;
• durerea de cap puternică, vărsăturile și tulburările de vedere după administrarea unei doze foarte mari de vitamina A;
• sarcina cu administrarea concomitentă de retinoizi sau de doze mari de vitamina A;
• orice suspiciune că un copil a înghițit o cantitate mare de suplimente.