Roztroušená skleróza – první příznaky, diagnostika, léčba

Roztroušená skleróza (RS, latinsky sclerosis multiplex) je chronické onemocnění centrálního nervového systému, tedy mozku, míchy a zrakových nervů, při kterém imunitní systém omylem napadá myelinové obaly nervových vláken. Prvními příznaky roztroušené sklerózy jsou nejčastěji poruchy vidění na jednom oku, brnění nebo mravenčení v končetinách, svalová slabost a poruchy rovnováhy.

Nemoc obvykle začíná mezi 20. a 40. rokem života a častěji postihuje ženy. RS se nedá vyléčit, ale díky pokroku v léčbě může řada lidí dlouhá léta žít aktivním životem. Čím dříve se stanoví diagnóza a zahájí léčba, tím větší je šance, že se nemoc zpomalí.

Co se při RS děje v těle?

Nervová vlákna v mozku a míše jsou obalena myelinovou pochvou, která působí jako izolace kabelu a urychluje vedení vzruchů. Při RS imunitní systém tuto pochvu poškozuje, někdy i samotné nervové vlákno. V místech poškození vznikají zánětlivá ložiska a jizvy (odtud název „skleróza“ – doslova zatvrdlá, zjizvená ložiska, „roztroušená“ na mnoha místech).

Poškozená vlákna vedou signály pomaleji, nebo vůbec. To vysvětluje, proč příznaky tak výrazně závisejí na umístění ložiska: zánět zrakového nervu způsobuje poruchy vidění, zánět v míše vede k brnění a slabosti nohou, zánět v mozkovém kmeni k závrati a dvojitému vidění. Podstatné je, že se proces odehrává na různých místech a v různém čase.

Jaké jsou první příznaky roztroušené sklerózy?

První příznaky RS závisejí na místě zánětlivého ložiska, takže u každého nemocného vypadají trochu jinak. Mezi nejčastější počáteční signály patří poruchy vidění, brnění nebo mravenčení, svalová slabost, závratě a poruchy rovnováhy a také silná únava.

• Poruchy vidění – zamlžené nebo zhoršené vidění na jednom oku, často s bolestí při pohybu očního bulbu (zánět zrakového nervu), „vybledlé“ barvy, vzácněji dvojité vidění.
• Poruchy citlivosti – brnění, mravenčení, pocit „lezení mravenců“ nebo pálení v končetinách, na trupu či v obličeji; někdy pocit „obruče“ kolem trupu.
• Svalová slabost – „těžká“ noha nebo ruka, klopýtání, upouštění předmětů.
• Závratě, poruchy rovnováhy a nekoordinované pohyby.
• Chronická únava, neúměrná vynaložené námaze a často zhoršující se v horku.
• Příznaky ze strany močového měchýře – náhlé nucení na močení, potíže s vyprázdněním měchýře.
• Pocit elektrického výboje podél zad nebo končetin při předklonu hlavy (Lhermittův příznak).

V průběhu let se mohou přidat svalová ztuhlost (spasticita), poruchy řeči a polykání, potíže s pamětí a soustředěním, bolest a nízká nálada. Ne každý nemocný má všechny tyto příznaky a řada lidí má dlouho jen několik z nich.

Je to opravdu RS? S čím ji lze zaměnit

Brnění, mravenčení nebo závratě jsou velmi časté obtíže a ve velké většině případů mají zcela jiné příčiny. Přechodné brnění rukou po probdělé noci, útlak nervu v zápěstí, přetížení páteře, migréna nebo stres neznamenají roztroušenou sklerózu.

Příznaky podobné RS mohou způsobovat:

• nedostatek vitaminu B12 (viz vitaminy skupiny B);
• onemocnění štítné žlázy (příznaky onemocnění štítné žlázy);
• onemocnění páteře utlačující nervy (bolesti páteře, ischias);
• migréna s aurou, závratě způsobené poruchou vnitřního ucha;
• jiná zánětlivá onemocnění nervového systému, infekce (například borelióza), cévní onemocnění mozku;
• úzkostné poruchy a deprese, které rovněž způsobují únavu a zvláštní vjemy v těle.

Proto diagnóza vyžaduje vyšetření a posouzení neurologem, a ne vlastní závěry ze seznamu příznaků.

Proč příznaky ustoupí a pak se vrátí?

V nejčastější formě nemoci, tedy relabující-remitující RS, příznaky narůstají několik dní (atak, relaps) a poté postupně úplně nebo částečně odezní (remise). Atakem se označují nové nebo zhoršené neurologické příznaky trvající nejméně přibližně jeden den a nesouvisející s horečkou ani infekcí. Kvůli přechodnému charakteru obtíží je mnoho nemocných podceňuje a odkládá návštěvu lékaře, což diagnózu zpožďuje.

To, že příznaky odezněly, neznamená, že se nemoc zastavila. V ložiscích mohou dál probíhat změny viditelné na magnetické rezonanci, i když se nemocný cítí dobře.

Formy roztroušené sklerózy

Forma	Jak probíhá
První epizoda (klinicky izolovaný syndrom)	jednorázový výskyt neurologických příznaků; část lidí později RS rozvine, část ne
Relabující-remitující	ataky oddělené obdobími zlepšení nebo stabilizace; nejčastější forma na počátku nemoci
Sekundárně progresivní	po letech ataků se nemoc začne pomalu zhoršovat i mezi nimi
Primárně progresivní	postupné zhoršování příznaků od začátku, obvykle bez výrazných ataků

Toto rozdělení pomáhá zvolit léčbu a odhadnout prognózu. Aktivita nemoci se posuzuje také podle výsledků magnetické rezonance, nejen podle příznaků.

Co RS způsobuje a kdo je ohroženější?

Přesná příčina RS není známa. Předpokládá se, že k nemoci vede kombinace genetické predispozice a vlivů prostředí. S vyšším rizikem se mimo jiné spojují prodělaná infekce virem Epsteina-Barrové, nedostatek vitaminu D, kouření tabáku a obezita v mládí. Jde o statistické souvislosti, nikoli o záruku onemocnění ani vysvětlení pro konkrétního člověka.

Nemoc se častěji vyskytuje v zemích ležících dále od rovníku. RS není nakažlivá a nedědí se přímo, i když riziko je o něco vyšší, pokud onemocní někdo z blízké rodiny. Nikdo za své onemocnění „nemůže“ – nevyvolává ho stres při jednotlivé epizodě ani konkrétní dieta.

Jak se roztroušená skleróza diagnostikuje?

Diagnózu stanovuje neurolog na základě příznaků, neurologického vyšetření a doplňujících vyšetření. Neexistuje jediný test, který by RS jednoznačně potvrdil. Používají se uznávaná diagnostická kritéria, která vyžadují prokázat změny na různých místech nervového systému a v různém čase (v praxi se často hodnotí na magnetické rezonanci).

1. Magnetická rezonance mozku a často i míchy – ukáže ložiska demyelinizace a po podání kontrastní látky také ta, která jsou aktivní.
2. Vyšetření mozkomíšního moku (lumbální punkce) – odhalí známky specifického zánětlivého procesu a pomáhá vyloučit jiná onemocnění.
3. Evokované potenciály – vyšetření, která měří rychlost vedení signálů, například ve zrakovém nervu.
4. Krevní testy – RS nepotvrdí, ale vylučují onemocnění s podobnými příznaky.

Někdy diagnóza vyžaduje sledování a opakovanou magnetickou rezonanci po několika měsících. Čekání na výsledek bývá emočně náročné, proto je dobré využít podporu psychologa a pacientských organizací.

Jak se RS léčí?

Léčba se skládá z několika částí: léčby ovlivňující průběh nemoci, léčby ataků, léčby příznaků a rehabilitace. Základem jsou léky modifikující průběh nemoci, které snižují počet ataků, omezují vznik nových změn v mozku a zpomalují nárůst invalidity.

Existuje několik skupin takových léků s různou účinností a bezpečnostním profilem. Patří mezi ně přípravky s imunomodulačním účinkem, užívané ústy nebo v injekcích, a léky se silnějším účinkem, například monoklonální protilátky podávané v infuzích. Výběr terapie je věcí neurologa a závisí na aktivitě nemoci, výsledcích magnetické rezonance, plánech na rodičovství a přidružených onemocněních. O dostupnosti jednotlivých léků a podmínkách jejich úhrady v dané zemi vás informuje ošetřující neurolog.

Léčba ataky

Při atace, která výrazně omezuje fungování, se krátkodobě podávají vysoké dávky glukokortikoidů, nejčastěji nitrožilně. Urychlují ústup příznaků, ale dlouhodobý průběh nemoci nemění. Ne každá ataka vyžaduje takovou léčbu. U těžkých, neustupujících ataků může lékař zvážit jiné metody.

Léčba příznaků a rehabilitace

Příznaky se léčí zvlášť: spasticita, bolest, poruchy močového měchýře, únava, deprese a poruchy spánku. Velký význam má pohybová rehabilitace, cvičení rovnováhy a síly, a také ergoterapie a logopedická terapie, jsou-li potřeba. O inkontinenci moči a její léčbě píšeme v článku o inkontinenci moči, o nízké náladě v textu o depresi. Problémy se spánkem popisujeme v článku o nespavosti.

Pomáhá při RS dieta a doplňky stravy?

Neexistuje dieta ani doplněk stravy, jejichž účinnost v léčbě RS by byla prokázána. Různé „zázračné diety“ propagované na internetu nemají věrohodné důkazy a vzdát se léčby kvůli nim je nebezpečné. Doporučuje se celkově zdravé stravování, pohyb, nekouření a udržování správné tělesné hmotnosti.

Hladina vitaminu D se někdy vyšetřuje a vitamin se doplňuje, protože jeho nedostatek souvisí s vyšším rizikem onemocnění. Množství doplňku by měl určit lékař podle výsledku, protože nadbytek škodí. Více o tomto vitaminu se dočtete v článku o vitaminech rozpustných v tucích. Dlouhodobá léčba steroidy může oslabovat kosti, proto je u části nemocných dobré myslet na prevenci osteoporózy.

RS a každodenní život, těhotenství a práce

Diagnóza RS neznamená konec aktivního života. Mnoho lidí pracuje, má rodiny a cestuje. Pomáhá porozumět tomu, co příznaky zhoršuje: přehřátí (horká koupel, horko a horečka mohou příznaky přechodně zhoršit, tzv. Uhthoffův fenomén), nedostatek spánku, stres a infekce. Příznaky zhoršené infekcí mohou vypadat jako ataka, i když jde jen o přechodné zhoršení, takže v případě pochybností je vhodné obrátit se na neurologa.

Těhotenství není při RS kontraindikováno. Během něj, zejména ve třetím trimestru, se ataky obvykle vyskytují méně často, ale jejich riziko může vzrůst v prvních měsících po porodu. Mnoho léků modifikujících průběh nemoci se před těhotenstvím nebo během něj vysazuje a rozhodnutí vždy činí neurolog společně s pacientkou, nejlépe ve fázi plánování. Obecné zásady přípravy popisujeme v článku o plánování těhotenství.

Jaká je prognóza roztroušené sklerózy?

Průběh RS je velmi různorodý: od mírného, s malými omezeními, po rychleji postupující. Na začátku jej nelze přesně předpovědět, i když některé znaky (počet a umístění změn na magnetické rezonanci, frekvence ataků, věk při začátku nemoci) pomáhají odhadnout riziko. Účinná léčba, zejména zahájená včas, prognózu oproti minulým desetiletím podstatně změnila. RS obvykle není přímou příčinou zkrácení života, ale komplikace těžké invalidity mohou být nebezpečné.

Kdy se obrátit na lékaře?

Je vhodné navštívit praktického lékaře, který vás odešle k neurologovi, pokud:

• dojde k náhlému zhoršení vidění na jednom oku, zejména s bolestí při pohybu oka;
• brnění, mravenčení nebo slabost končetin trvá déle než několik dní, nebo se opakuje;
• se objeví nové poruchy rovnováhy, nekoordinované pohyby nebo dvojité vidění;
• trpíte chronickou únavou spojenou s dalšími neurologickými příznaky;
• se již pro RS léčíte a všimnete si nových nebo zhoršených příznaků.

Neodkladnou pomoc (záchranná služba, urgentní příjem nemocnice) vyžadují náhlé příznaky svědčící pro cévní mozkovou příhodu, jako je pokleslý koutek úst, nezřetelná řeč, náhlá slabost nebo ochrnutí jedné poloviny těla, a také náhlá ztráta zraku, silná bolest hlavy s horečkou a ztuhlostí šíje, neschopnost vymočit se spojená se slabostí nohou nebo s necitlivostí v oblasti hráze. Cévní mozková příhoda a RS vyžadují odlišný postup, proto nelze předpokládat, že náhlý příznak je „jen ataka“.

Na návštěvu si připravte popis příznaků (kdy začaly, jak dlouho trvaly, co je zhoršuje), seznam užívaných léků a dosavadní výsledky zobrazovacích vyšetření. Otázky, které stojí za to neurologovi položit: jaká je aktivita nemoci, jaké možnosti léčby přicházejí v úvahu, jak často kontrolovat magnetickou rezonanci, co dělat v případě ataky a jak plánovat těhotenství.