Astma – příznaky, diagnostika a léčba bronchiálního astmatu

Bronchiální astma je chronické zánětlivé onemocnění dýchacích cest, při kterém se průdušky stávají přecitlivělými a v reakci na různé podněty se zužují, což způsobuje pískot při dýchání, kašel, dušnost a pocit tlaku na hrudi. Příznaky astmatu mají záchvatovitý charakter: mohou se zhoršovat v noci nebo nad ránem, po námaze nebo po kontaktu s alergenem a mezi záchvaty se nemocný může cítit dobře.

Astma se týká dospělých i dětí. Není nakažlivé a ačkoli ho nelze zcela vyléčit, dobře zvolená léčba umožňuje u většiny nemocných udržet příznaky pod kontrolou a žít normální život. Níže vysvětlujeme, jak se astma projevuje, jak ho poznat, čím se léčí a kdy je dušnost stavem akutním.

Jaké jsou příznaky astmatu?

Typickými příznaky astmatu jsou opakovaný pískot při dýchání, kašel, dušnost a pocit tlaku nebo svírání na hrudi. Zhoršují se obvykle v noci nebo nad ránem, po námaze, ve studeném vzduchu, při infekci nebo po kontaktu s alergenem či kouřem. Příznaky se v čase mění a ze dne na den bývají různě výrazné.

Lékaři si všímají nikoli jednotlivého příznaku, ale jejich souboru a proměnlivosti. Užitečné otázky jsou:

• zda se pískot nebo kašel vracejí opakovaně, a ne jen při jedné infekci,
• zda potíže budí ze spánku nebo se zhoršují nad ránem,
• zda se objevují po námaze, smíchu, ve studeném vzduchu, po kontaktu se zvířaty, prachem nebo pylem,
• zda ustupují po léku rozšiřujícím průdušky,
• zda se v rodině vyskytuje astma, alergie nebo atopický ekzém.

Může se astma projevovat pouze kašlem?

Ano. U části nemocných je jediným nebo hlavním příznakem chronický suchý kašel, zejména noční nebo po námaze. Tato forma se nazývá kašlové astma. Snadno se přehlédne, protože kašel se často opakovaně léčí jako chronická infekce. Pokud kašel trvá týdny, vrací se v noci nebo po námaze a nereaguje na běžné postupy, je třeba ho vyšetřit; obecné příčiny kašle probíráme v článku o kašli a domácích postupech při něm.

Co se děje v průduškách při astmatu?

U astmatu je sliznice průdušek chronicky zánětlivě změněna. Pod vlivem podnětu se zánět zhoršuje, hladké svaly ve stěně průdušek se stahují, sliznice otéká a v průsvitu průdušek se hromadí hustý hlen. Vzduch hůře proudí, zejména při výdechu, a odtud charakteristický pískot.

To je důležité pro léčbu: dva prvky, tedy křeč průdušek a zánět, vyžadují různé léky. Léky rozšiřující průdušky přinášejí rychlou úlevu, ale zánět neléčí. Proto je ve většině případů zapotřebí také protizánětlivý lék užívaný pravidelně, i když zrovna žádné příznaky nejsou.

Co vyvolává astmatické záchvaty?

Záchvaty vyvolávají faktory, které dráždí přecitlivělé průdušky nebo v nich zhoršují zánět. Jejich znalost je základem samostatné kontroly nemoci, protože část z nich lze omezit.

• Inhalační alergeny: roztoči domácího prachu, pyly, spory plísní, srst a kožní šupinky zvířat. Souvislost astmatu s přecitlivělostí popisujeme v článku o alergii: příznacích, příčinách a léčbě.
• Virové infekce dýchacích cest, například nachlazení nebo chřipka.
• Tělesná námaha, zejména ve studeném a suchém vzduchu.
• Tabákový kouř (aktivní i pasivní kouření), znečištěné ovzduší, silné pachy, výpary chemických látek.
• Některé léky, u části nemocných kyselina acetylsalicylová a další nesteroidní protizánětlivé léky, a také léky ze skupiny betablokátorů.
• Silné emoce, stres, smích nebo pláč.
• Pracovní faktory: prach a chemické látky na pracovišti.
• Gastroezofageální reflux, který u části lidí příznaky zhoršuje.

Jaké jsou příčiny a rizikové faktory astmatu?

Příčiny astmatu jsou složité a nejsou zcela objasněny. Je známo, že roli hraje kombinace dědičné predispozice a faktorů prostředí. Riziko je vyšší u lidí s alergií, s atopickým ekzémem, s astmatem v rodině, u dětí vystavených tabákovému kouři a u lidí s obezitou. V dětství astma často začíná jako opakované infekce s pískotem při dýchání, ale ne každé dítě s takovými epizodami bude mít astma v dospělosti.

Astma může začít i u dospělých, také u těch, kteří v dětství nestonali. Bývá pak spojeno s pracovní expozicí, infekcemi, obezitou nebo hormonálními změnami. Astma není výsledkem „slabé imunity“, nevyplývá z nedostatečného otužování a není duševní nemocí, ačkoli stres může příznaky zhoršovat.

Jak se astma rozpoznává?

Astma se rozpoznává na základě anamnézy, lékařského vyšetření a funkčních vyšetření plic, v první řadě spirometrie. Spirometrie měří, kolik vzduchu a jak rychle vydechnete z plic. U astmatu je typické zúžení průdušek, které se po podání rozšiřujícího léku vrací zpět (bronchodilatační test), ačkoli mezi záchvaty může být výsledek normální.

Protože je astma proměnlivé onemocnění, jednorázový normální výsledek ho nevylučuje. Lékař může navrhnout další vyšetření:

• opakovaná měření vrcholového výdechového průtoku doma (peak flow) a vedení deníku,
• provokační testy, například s námahou nebo látkami vyvolávajícími stažení průdušek, prováděné jen ve specializovaných pracovištích,
• alergologické testy, aby se ověřilo, zda astma ovlivňuje přecitlivělost,
• rentgen hrudníku, především k vyloučení jiných onemocnění,
• v některých případech vyšetření krve nebo sputa.

Spirometrie se obvykle provádí po vysazení některých léků na určitou dobu; přesné pokyny před vyšetřením sdělí ordinace. Léky nevysazujte na vlastní pěst.

S čím lze astma zaměnit?

Podobné příznaky mohou způsobovat jiná onemocnění: chronická obstrukční plicní nemoc (CHOPN) u kuřáků, srdeční selhání, reflux, porucha funkce hlasivek, zánět průdušek nebo plicní embolie. Astma u malých dětí je těžké potvrdit vyšetřeními, protože spirometrii lze provést až po dosažení určitého věku, proto se diagnóza opírá především o příznaky a odpověď na léčbu. Noční příznaky mohou také narušovat spánek a vést k chronickému nedostatku spánku (viz nedostatek spánku a nespavost). Obecné pravidlo lze shrnout takto: pískot při dýchání a dušnost je vždy třeba objasnit, a ne léčit na vlastní pěst.

Jak se astma léčí?

Cílem léčby astmatu je kontrola nemoci: žádné příznaky ve dne ani v noci, žádná omezení v každodenní aktivitě, vzácné záchvaty a žádná nutnost často sahat po úlevovém léku. Léčbu volí lékař a postupně ji upravuje, přičemž léky zvyšuje nebo snižuje podle průběhu nemoci.

Úlevové a kontrolující léky

Léky se používají ve dvou rolích. Úlevové léky (například krátkodobě působící léky rozšiřující průdušky ze skupiny beta-2-mimetik) rychle zmírňují stažení průdušek během záchvatu. Kontrolující léky se používají pravidelně, aby zmírnily zánět a předcházely záchvatům. Základem jsou inhalační glukokortikoidy, které působí místně v průduškách, v dávkách výrazně nižších než celkové steroidy. U těžšího astmatu se přidávají léky rozšiřující průdušky s dlouhým účinkem, obvykle v jednom inhalátoru se steroidem, a u části nemocných také antileukotrieny, monoklonální protilátky nebo jiné přípravky. Perorální steroidy se používají krátkodobě při zhoršeních.

Samovolné zvyšování počtu dávek úlevového léku bez změny základní léčby je signálem, že astma není dostatečně kontrolováno. Pokud potřebujete úlevový lék častěji než několikrát týdně, obraťte se na lékaře.

Technika inhalace

Ani nejlepší lék nezabere, pokud se dostane do úst, a ne do průdušek. Chyby v technice inhalace jsou velmi časté. Požádejte lékaře, sestru nebo lékárníka, aby vám ukázal, jak váš inhalátor používat, a pravidelně to opakujte při návštěvách. U dětí a starších lidí se používají inhalační nástavce (komory) nebo nebulizátory. Po inhalaci steroidu se vyplachuje ústní dutina vodou, což snižuje riziko kvasinkové infekce v ústech a chrapotu.

Akční plán a sebekontrola

Každý nemocný by měl znát svůj postup: jaké léky užívá trvale, co dělat, když se příznaky zhoršují, a kdy přivolat pomoc. Pomáhá k tomu deník příznaků nebo měření vrcholového průtoku. Pokles naměřených hodnot, častější noční probouzení nebo rostoucí spotřeba úlevového léku jsou varovné signály ještě před vážným zhoršením.

Pomáhá hyposenzibilizace u astmatu?

U vybraných nemocných s alergickým astmatem, u kterých přecitlivělost zřetelně vyvolává příznaky a nemoc je dobře kontrolována, může alergolog navrhnout alergenovou imunoterapii. Nepoužívá se při těžkém, nekontrolovaném astmatu. Rozhodnutí vždy přijímá specialista.

Co dělat při astmatickém záchvatu?

Při záchvatu nejprve užijte doporučený úlevový lék, posaďte se do pohodlné, vzpřímené polohy a snažte se dýchat klidně. Nelehejte si. Pokud lék nepřinese zlepšení během čtvrt hodiny nebo se příznaky zhoršují, přivolejte záchrannou službu. Při každém záchvatu můžete dávku léku zopakovat podle pokynů lékaře z akčního plánu.

Pomoc lze přivolat na čísle 112. Do příjezdu posádky zajistěte přístup čerstvého vzduchu, uvolněte oděv a nezanechávejte nemocného o samotě.

Kdy je astma stavem ohrožujícím život?

Těžký astmatický záchvat je stav akutní. Okamžitě přivolejte záchrannou službu (112), pokud:

• úlevový lék nepomáhá nebo pomáhá jen krátce,
• nemocný není schopen mluvit v celých větách nebo sotva vysloví jednotlivá slova,
• dýchá velmi rychle, nebo naopak je dech mělký a slábne,
• objeví se promodrání rtů nebo prstů,
• nemocný je ospalý, zmatený nebo neklidný,
• pískot náhle vymizí a dušnost narůstá (takzvaný „tichý hrudník“ může znamenat, že vzduch téměř neproudí),
• je vidět vtahování kůže nad klíčky a mezi žebry při dýchání.

Astma u dětí

U dětí astma často začíná v prvních letech života. Typické jsou opakované epizody pískotu při dýchání, noční kašel, kašel po námaze a během infekcí a rychlé unavování při hře. Rozpoznání u nejmenších bývá obtížné, protože pískot při infekci nemusí vždy znamenat astma.

Léčba u dětí vychází ze stejných zásad s přizpůsobením věku: inhalátory s komorou, masky pro kojence, pravidelné kontroly růstu. Důležité je vyhýbat se tabákovému kouři doma i v autě. Dítě s astmatem by mělo být očkováno podle očkovacího kalendáře a otázky k očkování je dobré probrat s lékařem; obecné informace najdete v článku o očkování dětí. Děti s dobře kontrolovaným astmatem mohou sportovat a námaha se jim doporučuje.

Astma v těhotenství

Průběh astmatu v těhotenství bývá různý: u části žen se zmírňuje, u jiných zhoršuje. Nekontrolované astma je pro matku i dítě nebezpečnější než standardní léčba, proto léky nevysazujte na vlastní pěst. Inhalační léky používané při astmatu se u těhotných žen dlouhodobě osvědčily, ale léčebné schéma by měl stanovit ošetřující lékař, nejlépe společně s gynekologem.

Jak žít s astmatem a co udělat sám?

Kromě léků má velký význam každodenní postup. Nejdůležitější zásady jsou:

1. Přestaňte kouřit a vyhýbejte se tabákovému kouři, i pasivnímu.
2. Omezte kontakt s alergeny, na které máte alergii: praní ložního prádla při vysoké teplotě, omezení prachu, kontrola vlhkosti v bytě.
3. Očkování proti chřipce a proti pneumokokům proberte s lékařem, protože infekce astma často zhoršují.
4. Udržujte normální tělesnou hmotnost: obezita ztěžuje kontrolu nemoci.
5. Buďte fyzicky aktivní: pravidelná námaha zlepšuje kondici a obvykle není kontraindikována. Pokud námaha vyvolává příznaky, proberte s lékařem rozcvičku a případný lék před cvičením.
6. Vždy mějte u sebe úlevový inhalátor a kontrolujte jeho datum expirace.
7. Choďte na kontrolní návštěvy, i když se cítíte dobře.

Je také třeba dávat pozor na léky proti bolesti ze skupiny nesteroidních protizánětlivých léků: u části nemocných s astmatem vyvolávají záchvaty. Pokud si toho všimnete, informujte lékaře.

Doplňkové metody: co říkají důkazy?

Dechová cvičení, relaxační techniky nebo dechová fyzioterapie mohou zlepšit komfort dýchání a pohodu, ale nenahrazují léky. Důkazy o účinnosti samotných bylin, inhalací z esenciálních olejů nebo „čištění plic“ jsou slabé či žádné a některé látky, například intenzivní vonné oleje, mohou dokonce vyvolat stažení průdušek. Nenahrazujte léčbu předepsanou lékařem domácími metodami a nevysazujte léky ve prospěch doplňků stravy.

Je astma nebezpečné a jaká je prognóza?

Dobře kontrolované astma málokdy ohrožuje život a nemocný může normálně pracovat, studovat a sportovat. Rizikové je astma neléčené nebo špatně kontrolované: hrozí těžká zhoršení, trvalé zhoršení funkce plic a omezení aktivity. Zhoršení nejčastěji souvisí s infekcemi, expozicí alergenům nebo přerušením základní léčby. Z tohoto důvodu je pravidelné užívání kontrolujících léků důležitější než úlevová léčba záchvatů.

Kdy se obrátit na lékaře?

K lékaři se obraťte, pokud máte opakovaný pískot, dušnost nebo noční a námahový kašel, pokud léky bez receptu nepomáhají a také tehdy, když nemocný s astmatem potřebuje úlevový lék častěji než dosud. Naléhavě hledejte pomoc při příznacích popsaných v části o stavu ohrožujícím život. U protrahovaného kašle s horečkou, úbytkem hmotnosti nebo vykašláváním krve je třeba vyloučit i jiná plicní onemocnění, například tuberkulózu.