Stwardnienie rozsiane – pierwsze objawy, rozpoznanie, leczenie

Stwardnienie rozsiane (SM, łac. sclerosis multiplex) to przewlekła choroba ośrodkowego układu nerwowego, czyli mózgu, rdzenia kręgowego i nerwów wzrokowych, w której układ odpornościowy błędnie atakuje osłonki mielinowe włókien nerwowych. Pierwsze objawy stwardnienia rozsianego to najczęściej zaburzenia widzenia w jednym oku, drętwienie lub mrowienie kończyn, osłabienie siły mięśni i zaburzenia równowagi.

Choroba zwykle rozpoczyna się między 20. a 40. rokiem życia i częściej dotyczy kobiet. SM nie jest wyleczalne, ale rozwój leczenia sprawił, że wiele osób może przez długie lata prowadzić aktywne życie. Im wcześniej postawi się rozpoznanie i rozpocznie leczenie, tym większa szansa na spowolnienie choroby.

Co dzieje się w organizmie przy SM?

Włókna nerwowe w mózgu i rdzeniu kręgowym są otoczone osłonką z mieliny, która działa jak izolacja kabla i przyspiesza przewodzenie impulsów. W SM układ odpornościowy uszkadza tę osłonkę, a czasem także samo włókno nerwowe. W miejscach uszkodzenia powstają ogniska zapalne i blizny (stąd nazwa „stwardnienie" – dosłownie stwardniałe, zbliznowaciałe ogniska, „rozsiane" w wielu miejscach).

Uszkodzone włókna przewodzą sygnały wolniej albo wcale. To tłumaczy, dlaczego objawy tak bardzo zależą od lokalizacji ogniska: zapalenie w nerwie wzrokowym daje zaburzenia widzenia, w rdzeniu kręgowym – drętwienie i osłabienie nóg, w pniu mózgu – zawroty głowy i podwójne widzenie. Kluczowe jest to, że proces toczy się w różnych miejscach i w różnym czasie.

Jakie są pierwsze objawy stwardnienia rozsianego?

Pierwsze objawy SM zależą od miejsca ogniska zapalnego, więc u każdego chorego wyglądają nieco inaczej. Najczęstsze początkowe sygnały to zaburzenia widzenia, drętwienie lub mrowienie, osłabienie siły, zawroty głowy i zaburzenia równowagi oraz silne zmęczenie.

• Zaburzenia widzenia – zamglenie lub osłabienie widzenia w jednym oku, często z bólem przy poruszaniu gałką oczną (zapalenie nerwu wzrokowego), „spłowiałe" kolory, rzadziej podwójne widzenie.
• Zaburzenia czucia – drętwienie, mrowienie, uczucie „chodzenia mrówek" lub pieczenia w kończynach, tułowiu albo twarzy; bywa uczucie „obręczy" wokół tułowia.
• Osłabienie siły – „ciężka" noga lub ręka, potykanie się, upuszczanie przedmiotów.
• Zawroty głowy, zaburzenia równowagi i niezborność ruchów.
• Przewlekłe zmęczenie, nieproporcjonalne do wysiłku i często nasilające się przy upale.
• Objawy ze strony pęcherza – nagłe parcie na mocz, trudności z opróżnieniem pęcherza.
• Uczucie przebiegającego prądu wzdłuż pleców lub kończyn przy pochyleniu głowy (objaw Lhermitte'a).

W miarę upływu lat mogą dołączyć się sztywność mięśni (spastyczność), zaburzenia mowy i połykania, problemy z pamięcią i koncentracją, ból oraz obniżony nastrój. Nie każdy chory ma wszystkie te objawy, a wiele osób przez długi czas ma ich tylko kilka.

Czy to na pewno SM? Z czym można je pomylić

Drętwienie, mrowienie czy zawroty głowy to dolegliwości bardzo częste i w zdecydowanej większości mają zupełnie inne przyczyny. Przemijające mrowienie rąk po nieprzespanej nocy, ucisk nerwu w nadgarstku, przeciążenie kręgosłupa, migrena czy stres nie oznaczają stwardnienia rozsianego.

Objawy podobne do SM mogą dawać:

• niedobór witaminy B12 (zob. witaminy z grupy B);
• choroby tarczycy (objawy tarczycy);
• choroby kręgosłupa uciskające nerwy (bóle kręgosłupa, rwa kulszowa);
• migrena z aurą, zawroty pochodzenia błędnikowego;
• inne choroby zapalne układu nerwowego, zakażenia (na przykład borelioza), choroby naczyniowe mózgu;
• zaburzenia lękowe i depresja, które także dają zmęczenie i dziwne doznania w ciele.

Dlatego rozpoznanie wymaga badań i oceny neurologa, a nie samodzielnego wnioskowania z listy objawów.

Dlaczego objawy ustępują, a potem wracają?

W najczęstszej postaci choroby, czyli SM rzutowo-remisyjnym, objawy narastają przez kilka dni (rzut), po czym stopniowo ustępują całkowicie lub częściowo (remisja). Rzutem nazywa się nowe lub nasilone objawy neurologiczne trwające co najmniej około doby i niezwiązane z gorączką czy infekcją. Z powodu przemijającego charakteru dolegliwości wielu chorych je bagatelizuje i zwleka z wizytą u lekarza, co opóźnia rozpoznanie.

To, że objawy ustąpiły, nie znaczy, że proces chorobowy się zatrzymał. W ogniskach mogą wciąż zachodzić zmiany widoczne w rezonansie, nawet gdy chory czuje się dobrze.

Postaci stwardnienia rozsianego

Postać	Jak przebiega
Pierwszy epizod (zespół izolowany)	jedno wystąpienie objawów neurologicznych; część osób później rozwija SM, część nie
Rzutowo-remisyjna	rzuty przedzielone okresami poprawy lub stabilizacji; najczęstsza postać na początku choroby
Wtórnie postępująca	po latach rzutów choroba zaczyna powoli narastać także między nimi
Pierwotnie postępująca	od początku stopniowe narastanie objawów, zwykle bez wyraźnych rzutów

Podział ten pomaga dobrać leczenie i ocenić rokowanie. Aktywność choroby ocenia się także na podstawie wyników rezonansu, nie tylko objawów.

Co powoduje SM i kto jest bardziej narażony?

Dokładna przyczyna SM nie jest znana. Uważa się, że do choroby prowadzi połączenie predyspozycji genetycznych i czynników środowiskowych. Z większym ryzykiem wiązane są między innymi przebyte zakażenie wirusem Epsteina-Barr, niedobór witaminy D, palenie tytoniu oraz otyłość w młodości. To zależności statystyczne, nie gwarancja zachorowania ani wyjaśnienie dla konkretnej osoby.

Choroba częściej występuje w krajach położonych dalej od równika. SM nie jest zakaźne i nie dziedziczy się wprost, choć ryzyko jest nieco większe, gdy ktoś z bliskiej rodziny choruje. Nikt nie jest „winny" zachorowania – nie wywołuje go stres w pojedynczym epizodzie ani konkretna dieta.

Jak rozpoznaje się stwardnienie rozsiane?

Diagnozę stawia neurolog na podstawie objawów, badania neurologicznego i badań dodatkowych. Nie istnieje jeden test, który jednoznacznie potwierdza SM. Stosuje się uznane kryteria diagnostyczne, które wymagają wykazania zmian w różnych miejscach układu nerwowego i w różnym czasie (w praktyce często ocenianych w rezonansie).

1. Rezonans magnetyczny mózgu i często rdzenia kręgowego – pokazuje ogniska demielinizacji, a z kontrastem także te, które są aktywne.
2. Badanie płynu mózgowo-rdzeniowego (nakłucie lędźwiowe) – wykrywa cechy swoistego procesu zapalnego i pomaga wykluczyć inne choroby.
3. Potencjały wywołane – badania, które mierzą szybkość przewodzenia sygnałów, na przykład w nerwie wzrokowym.
4. Badania krwi – nie potwierdzają SM, ale wykluczają choroby dające podobne objawy.

Czasem rozpoznanie wymaga obserwacji i powtórnego rezonansu po kilku miesiącach. Oczekiwanie na wynik bywa trudne emocjonalnie, więc warto korzystać ze wsparcia psychologa i organizacji pacjentów.

Jak leczy się SM?

Leczenie składa się z kilku elementów: leczenia modyfikującego przebieg choroby, leczenia rzutów, leczenia objawów i rehabilitacji. Podstawą są leki modyfikujące przebieg choroby, które zmniejszają liczbę rzutów, ograniczają nowe zmiany w mózgu i spowalniają narastanie niepełnosprawności.

Istnieje kilka grup takich leków, o różnej skuteczności i profilu bezpieczeństwa. Należą do nich preparaty o działaniu immunomodulującym, stosowane doustnie lub we wstrzyknięciach, oraz leki o silniejszym działaniu, takie jak przeciwciała monoklonalne podawane we wlewach. Dobór terapii należy do neurologa i zależy od aktywności choroby, wyników rezonansu, planów rodzicielskich oraz chorób współistniejących. W Polsce dostęp do wielu z tych leków odbywa się w ramach programów lekowych, z określonymi kryteriami włączenia.

Leczenie rzutu

Przy rzucie, który wyraźnie ogranicza funkcjonowanie, stosuje się krótkotrwale duże dawki glikokortykosteroidów, najczęściej dożylnie. Przyspieszają one ustępowanie objawów, ale nie zmieniają długofalowego przebiegu choroby. Nie każdy rzut wymaga takiego leczenia. Przy ciężkich, nieustępujących rzutach lekarz może rozważyć inne metody.

Leczenie objawów i rehabilitacja

Osobno leczy się objawy: spastyczność, ból, zaburzenia pęcherza, zmęczenie, depresję i zaburzenia snu. Duże znaczenie ma rehabilitacja ruchowa, ćwiczenia równowagi i siły, a także terapia zajęciowa i logopedyczna, gdy są potrzebne. O nietrzymaniu moczu i jego leczeniu piszemy w artykule o nietrzymaniu moczu, a o obniżonym nastroju w tekście o depresji. Problemy ze snem opisujemy w artykule o braku snu.

Czy dieta i suplementy pomagają w SM?

Nie ma diety ani suplementu, których skuteczność w leczeniu SM udowodniono. Różne „diety-cud" reklamowane w internecie nie mają wiarygodnych dowodów, a rezygnacja z leczenia na ich rzecz jest groźna. Zalecane jest ogólne zdrowe odżywianie, ruch, niepalenie tytoniu i utrzymanie prawidłowej masy ciała.

Witamina D bywa oznaczana i suplementowana, bo jej niedobór wiąże się z większym ryzykiem choroby. Ilość suplementu powinien ustalić lekarz na podstawie wyniku, ponieważ nadmiar szkodzi. Więcej o tej witaminie przeczytasz w artykule o witaminach rozpuszczalnych w tłuszczach. Długotrwałe leczenie sterydami może osłabiać kości, dlatego u części chorych warto pamiętać o profilaktyce osteoporozy.

SM a codzienność, ciąża i praca

Rozpoznanie SM nie oznacza końca aktywnego życia. Wiele osób pracuje, ma rodziny i podróżuje. Pomaga zrozumienie, co nasila objawy: przegrzanie (gorąca kąpiel, upał, gorączka mogą przejściowo pogarszać objawy, tzw. zjawisko Uhthoffa), brak snu, stres i infekcje. Objawy nasilone infekcją mogą wyglądać jak rzut, choć są jedynie przejściowym pogorszeniem, więc w razie wątpliwości warto skontaktować się z neurologiem.

Ciąża nie jest przeciwwskazana w SM. W jej trakcie, zwłaszcza w trzecim trymestrze, rzuty zwykle występują rzadziej, ale ich ryzyko może wzrosnąć w pierwszych miesiącach po porodzie. Wiele leków modyfikujących przebieg choroby odstawia się przed ciążą lub w jej trakcie, a decyzję zawsze podejmuje neurolog razem z pacjentką, najlepiej na etapie planowania. Ogólne zasady przygotowania opisujemy w artykule o planowaniu ciąży.

Jakie jest rokowanie w stwardnieniu rozsianym?

Przebieg SM jest bardzo różny: od łagodnego, z niewielkimi ograniczeniami, po szybciej postępujący. Nie da się go precyzyjnie przewidzieć na początku, choć niektóre cechy (liczba i lokalizacja zmian w rezonansie, częstość rzutów, wiek zachorowania) pomagają ocenić ryzyko. Skuteczne leczenie, zwłaszcza włączone wcześnie, istotnie zmieniło rokowanie w porównaniu z minionymi dekadami. SM nie jest zwykle bezpośrednią przyczyną skrócenia życia, ale powikłania ciężkiej niepełnosprawności mogą być groźne.

Kiedy zgłosić się do lekarza?

Do lekarza rodzinnego, który skieruje do neurologa, warto zgłosić się, jeśli:

• występuje nagłe pogorszenie widzenia w jednym oku, zwłaszcza z bólem przy ruchu gałki;
• drętwienie, mrowienie lub osłabienie kończyn utrzymuje się dłużej niż kilka dni albo nawraca;
• pojawiają się nowe zaburzenia równowagi, niezborność ruchów lub podwójne widzenie;
• masz przewlekłe zmęczenie połączone z innymi objawami neurologicznymi;
• jesteś już leczony(-a) z powodu SM i zauważasz nowe lub nasilone objawy.

Pilnej pomocy (pogotowie, szpitalny oddział ratunkowy) wymagają nagłe objawy sugerujące udar, takie jak opadnięcie kącika ust, niewyraźna mowa, nagłe osłabienie lub porażenie jednej strony ciała, a także nagła utrata widzenia, silny ból głowy z gorączką i sztywnością karku, niemożność oddania moczu połączona z osłabieniem nóg lub drętwieniem w okolicy krocza. Udar i SM wymagają odmiennego postępowania, więc nie należy zakładać, że nagły objaw to „tylko rzut".

Do wizyty warto przygotować opis objawów (kiedy się zaczęły, ile trwały, co je nasila), listę przyjmowanych leków i dotychczasowe wyniki badań obrazowych. Pytania, które warto zadać neurologowi: jaka jest aktywność choroby, jakie opcje leczenia wchodzą w grę, jak często kontrolować rezonans, co robić w razie rzutu i jak planować ciążę.