Ateroskleróza – jak vzniká, příznaky, diagnostika a léčba

Ateroskleróza (nejčastější forma arteriosklerózy, lidově kornatění tepen) je chronické onemocnění tepen, při kterém se v jejich stěnách ukládá cholesterol a zánětlivé buňky a tvoří se tak zvané aterosklerotické pláty. Cévy postupně tvrdnou a zužují se, a když plát praskne, může vzniknout sraženina uzavírající tepnu – to je nejčastější příčina infarktu myokardu a ischemické cévní mozkové příhody.

Ateroskleróza se vyvíjí léta, nejčastěji bez příznaků, a je hlavní příčinou kardiovaskulárních onemocnění. Dobrou zprávou je, že ji lze účinně zpomalit a často i stabilizovat kontrolou cholesterolu, tlaku, cukrovky a ukončením kouření. Níže vysvětlujeme, jak vzniká, jaké příznaky způsobuje, jak se zjišťuje a léčí.

Co je ateroskleróza a čím se liší od arteriosklerózy?

Arterioskleróza je obecný název pro ztvrdnutí a ztrátu pružnosti stěn tepen a ateroskleróza je její nejdůležitější typ, spočívající ve vzniku tukově-zánětlivých plátů ve vnitřní vrstvě cévy. V běžném jazyce i v textech se obě slova používají zaměnitelně a stejně je pojímáme i v tomto článku.

Zdravá tepna je pružná a uvnitř hladká, takže krev proudí volně. Při ateroskleróze stěna se ztlušťuje, vznikají v ní tukové změny a průsvit cévy se zmenšuje, což omezuje přívod krve do orgánů. Ateroskleróza může postihovat mnoho míst těla současně: srdce, mozek, krk, aortu, ledviny a nohy.

Jak ateroskleróza vzniká?

Proces začíná poškozením vnitřní výstelky tepny (endotelu). Poškozuje ji mj. vysoký tlak, tabákový kouř, nadbytek glukózy a zvýšený cholesterol LDL. V těchto místech částice LDL pronikají do stěny cévy a podléhají oxidaci, což vyvolává zánětlivou reakci.

Do stěny se hrnou buňky imunitního systému (makrofágy), které pohlcují cholesterol a mění se na tzv. pěnové buňky. Nejprve vznikají tukové proužky a poté postupně narůstající pláty s lipidovým jádrem, pokryté vazivovou čepičkou. Časem se do plátu ukládá vápník.

Stabilní a nestabilní pláty

Stabilní plát má silný vazivový kryt a pomalu zužuje cévu. Příznaky způsobuje hlavně při námaze, kdy je potřeba krve největší. Nestabilní plát má tenký kryt a velké tukové jádro. Může náhle prasknout, i když dříve zužoval průsvit jen nepatrně, a vyvolat sraženinu a akutní infarkt nebo cévní mozkovou příhodu. Proto je tak důležitá léčba, která nejen „odblokovává“ cévy, ale také stabilizuje pláty a zmenšuje zánět.

Co způsobuje aterosklerózu? Rizikové faktory

Ateroskleróza nemá jednu příčinu. Je to výsledek kumulace rizikových faktorů v čase. Část z nich lze změnit, část ne.

Faktory, které můžete ovlivnit	Faktory, které ovlivnit nemůžete
zvýšený cholesterol LDL a triglyceridy, nízké HDL	věk (riziko roste s léty)
vysoký krevní tlak	mužské pohlaví (u žen riziko roste po menopauze)
kouření tabáku	časná onemocnění srdce v rodině
cukrovka a inzulinová rezistence	genetické předpoklady, např. familiární hypercholesterolemie, vysoké Lp(a)
obezita, zvláště břišní	etnický původ (v některých populacích)
nízká fyzická aktivita, nezdravá strava
nadbytek alkoholu, chronický stres, špatná spánková hygiena
chronické onemocnění ledvin, spánková apnoe

Vliv faktorů se sčítá, a dokonce násobí. Člověk, který kouří, má vysoký tlak a vysoký cholesterol, je vystaven výrazně většímu riziku než součet jednotlivých faktorů. Roli zvýšeného LDL popisujeme podrobně v článku o vysokém cholesterolu a roli tlaku v textu o vysokém krevním tlaku.

Způsobuje ateroskleróza příznaky?

Po mnoho let ne. Ateroskleróza se desítky let vyvíjí bez příznaků a prvním signálem bývá až infarkt, cévní mozková příhoda nebo bolest při námaze. Příznaky závisejí na tom, které tepny jsou zúžené. Obvykle se objevují, když se průsvit cévy výrazně zmenší nebo když dojde k vytvoření sraženiny.

Ateroskleróza věnčitých tepen (ischemická choroba srdeční)

• bolest, tlak nebo pálení na hrudi objevující se při námaze nebo stresu a ustupující v klidu (angina pectoris),
• dušnost a únava při námaze, která dříve nebyla,
• bolest vyzařující do paže, krku, čelisti nebo zad,
• u žen, starších lidí a diabetiků bývají příznaky netypické: únava, dušnost, nevolnost, bolest v nadbřišku.

Ateroskleróza mozkových a krkavicových tepen

• tranzitorní ischemické ataky (TIA): náhlé, krátkodobé poruchy řeči, vidění, slabost nebo znecitlivění ruky, nohy, obličeje, trvající minuty až hodinu,
• ischemická cévní mozková příhoda, když příznaky neustoupí.

Ateroskleróza tepen dolních končetin

• bolest, křeč nebo únava lýtek při chůzi, ustupující po několika minutách odpočinku (intermitentní klaudikace),
• studená, bledá chodidla, pomalé hojení ran, vypadávání chloupků na bércích, oslabený nebo nehmatný puls na nohou,
• v pokročilém onemocnění bolest nohou v klidu, vředy a nekróza.

Ateroskleróza dalších cév

• ledvinných tepen – obtížně léčitelný vysoký tlak a zhoršení funkce ledvin,
• břišní aorty – aneuryzma, často bez příznaků až do prasknutí,
• střevních tepen – bolesti břicha po jídle a hubnutí,
• v oblasti pohlavního ústrojí – poruchy erekce mohou být časným signálem aterosklerózy cév.

Kdy k lékaři a jaké příznaky jsou varovné?

Okamžitě volejte záchrannou službu (112), pokud se objeví:

• silný tlak, bolest nebo svírání na hrudi trvající déle než několik minut, zvláště s dušností, studeným potem, nevolností nebo úzkostí,
• náhlý pokles koutku úst, nezřetelná nebo nesrozumitelná řeč, slabost nebo znecitlivění jedné strany těla, náhlé poruchy vidění nebo rovnováhy, náhlá velmi silná bolest hlavy,
• náhlá silná bolest a zblednutí nebo ochlazení končetiny, a také silná bolest břicha nebo zad se slabostí (možné aneuryzma nebo sraženina).

Nečekejte, nejezděte sami autem a nespoléhejte, že „to samo přejde“. Čas má zásadní význam pro záchranu srdce a mozku. K lékaři se v nejbližších dnech přihlaste, když máte bolest na hrudi nebo dušnost objevující se při námaze, bolest lýtek při chůzi, nehojící se rány na nohou nebo když se v rodině vyskytly časné infarkty či cévní mozkové příhody a vy máte několik rizikových faktorů.

Jak se ateroskleróza zjišťuje?

Diagnóza vychází z anamnézy, vyšetření, posouzení rizikových faktorů a dalších vyšetření. Výběr vyšetření závisí na tom, které cévy jsou podezřelé ze zúžení. Lékař začíná sběrem údajů o příznacích, onemocněních a rodině, změřením tlaku, tepu a obvodu pasu a nařizuje krevní testy.

Laboratorní vyšetření

• lipidogram (celkový cholesterol, LDL, HDL, triglyceridy) – viz cholesterol – normy a interpretace výsledků,
• glukóza nalačno nebo glykovaný hemoglobin,
• kreatinin a eGFR (funkce ledvin), někdy bílkovina nebo albumin v moči,
• TSH, jaterní testy, někdy lipoprotein(a) a markery zánětu.

Zobrazovací a funkční vyšetření

• EKG v klidu a při zátěži – posouzení rytmu a ischemie srdce,
• echokardiografie (ultrazvuk srdce) – funkce a stavba srdce,
• dopplerovský ultrazvuk krkavic a tepen dolních končetin – průtok krve a zúžení,
• kotníkovo-pažní index (ABI) – jednoduché měření tlaku na kotníku a paži, odhalující aterosklerózu tepen nohou,
• CT srdce – posouzení vápníku ve věnčitých tepnách nebo CT angiografie,
• koronarografie – invazivní vyšetření s kontrastní látkou, při kterém se hodnotí zúžení věnčitých tepen a lze je hned léčit,
• CT angiografie nebo magnetická rezonance cév – zobrazení dalších tepen.

Ne každý potřebuje všechna vyšetření. Někdy stačí posouzení rizika a lipidogram a zobrazovací vyšetření se nařizuje při příznacích nebo když výsledek ovlivní léčebná rozhodnutí.

Dá se ateroskleróza vyléčit nebo vrátit zpět?

Úplné odstranění aterosklerotických změn obvykle není možné, ale nemoc lze zastavit a někdy částečně zvrátit, zvláště intenzivním snížením LDL. Při vhodné léčbě se pláty stávají stabilnějšími a méně často praskají a riziko infarktu a cévní mozkové příhody výrazně klesá. Cílem léčby je snížení rizika komplikací a zlepšení kvality života, a ne „pročišťování cév domácími způsoby“.

Neexistují důkazy, že by cibule, česnek, citron, jablečný ocet, šťáva z červené řepy nebo jiné „přírodní prostředky“ čistily tepny od plátů. Mohou být součástí zdravé stravy, ale aterosklerózu neléčí.

Jak se ateroskleróza léčí?

Léčba má několik pilířů: změnu životního stylu, léčbu rizikových faktorů, léky chránící cévy a v případě potřeby zákroky zprůchodňující tepny. Všechna rozhodnutí činí lékař po posouzení rizika a stavu pacienta.

Životní styl

• Přestat kouřit – jedna z nejúčinnějších změn; riziko klesá už v průběhu měsíců až let po odložení cigaret.
• Strava blízká středomořské: zelenina, ovoce, celá zrna, luštěniny, ryby, ořechy, olivový nebo řepkový olej; málo nasycených tuků, trans tuků, soli, cukru a alkoholu. Praktické rady v článku jak snížit cholesterol.
• Pohyb – pravidelná středně intenzivní aktivita (např. svižná chůze), a při ischemické chorobě srdeční a klaudikaci přímo léčebná; trénink by měl být přizpůsoben zdravotnímu stavu, nezřídka v rámci kardiologické rehabilitace.
• Snížení hmotnosti, pokud je přítomna nadváha nebo obezita.
• Spánek a snížení stresu, včetně léčby spánkové apnoe, pokud je přítomna.

Léky

Výběr léků závisí na lokalizaci a stupni onemocnění. Nejčastěji se používá několik skupin současně:

• statiny (někdy s ezetimibem nebo jinými léky snižujícími LDL) – snižují riziko infarktu a cévní mozkové příhody a stabilizují pláty,
• protidestičkové léky (např. kyselina acetylsalicylová, klopidogrel) – brání vzniku sraženin; obvykle u lidí s diagnostikovaným onemocněním, a ne rutinně u zdravých, protože nesou riziko krvácení,
• léky na vysoký tlak – inhibitory ACE, sartany, betablokátory, blokátory kalciových kanálů, diuretika, vybírané individuálně,
• léky na cukrovku s prokázaným vlivem na srdce, pokud má nemocný cukrovku,
• antianginózní léky při ischemické chorobě srdeční.

Nikdy nezačínejte ani nevysazujte protidestičkové či antikoagulační léky sami. Neuvádíme dávky, protože je určuje lékař.

Zákroky a operace

• koronární angioplastika se stentem (PCI) – rozšíření zúžené tepny balónkem a její podepření stentem,
• aortokoronární bypass – operační obejití zúženého úseku,
• endarterektomie nebo stentování krkavice – při významných zúženích, zvláště po prodělané cévní mozkové příhodě nebo TIA,
• angioplastika a operace periferních cév – při pokročilé ateroskleróze nohou.

Zákroky nenahrazují konzervativní léčbu. I po úspěšném stentu nebo bypassu je nutná další léčba rizikových faktorů, protože nemoc pokračuje.

Komplikace aterosklerózy

• infarkt myokardu a srdeční selhání,
• ischemická cévní mozková příhoda a z dlouhodobého hlediska cévní demence,
• ischemie končetin, vředy, nekróza a v těžkých případech amputace,
• aneuryzma aorty a jeho prasknutí,
• chronické onemocnění ledvin a renální hypertenze,
• poruchy srdečního rytmu a náhlá srdeční zástava.

Riziko komplikací lze vhodnou léčbou výrazně snížit a většině z nich lze ve velké míře předejít.

Jak předcházet ateroskleróze? Prevence krok za krokem

Prevence by měla začínat brzy, protože proces trvá léta. Dobré návyky jsou důležité pro všechny a zvláště pro lidi s rodinnou zátěží.

1. Nekuřte, a pokud kouříte, přestaňte – požádejte lékaře o pomoc při odvykání.
2. Pravidelně měřte tlak a léčte vysoký tlak, pokud se vyskytuje.
3. Nechte si vyšetřovat lipidogram a glykemii podle doporučení lékaře.
4. Jezte zeleninu, ovoce, celozrnné výrobky, ryby a luštěniny, málo soli, uzenin a sladkostí.
5. Pohybujte se: nejlépe většinu dní v týdnu, celkem alespoň 150 minut středně intenzivní aktivity.
6. Udržujte normální tělesnou hmotnost a obvod pasu.
7. Omezte alkohol, dbejte na spánek a zvládání stresu.
8. Léčbu chronického onemocnění (cukrovka, onemocnění ledvin, snížená funkce štítné žlázy) vedte systematicky.

Příliš nízký tlak (viz nízký krevní tlak – příznaky a příčiny) před aterosklerózou nechrání a nepravidelný tep nebo bušení srdce je dobré konzultovat (normální tep a jak ho měřit).

Ateroskleróza ve zvláštních skupinách

Ženy

Před menopauzou jsou ženy častěji chráněny před aterosklerózou, ale po ní riziko rychle roste. Příznaky infarktu bývají u žen méně typické než u mužů. Dalšími rizikovými faktory jsou komplikace těhotenství (preeklampsie, gestační diabetes), syndrom polycystických vaječníků a předčasná menopauza.

Mladí lidé

Přestože se ateroskleróza spojuje se starším věkem, její počátky sahají do mládí. Riziko je největší při familiární hypercholesterolemii, kouření, cukrovce a obezitě. Včasné odhalení a léčba podstatně mění prognózu.

Starší lidé

Ve vyšším věku se léčba přizpůsobuje celkovému zdravotnímu stavu, přidruženým onemocněním a užívaným lékům. Přínosy léčby, včetně statinů, obvykle přetrvávají, ale rozhodnutí se činí individuálně.

Prognóza – jak vypadá život s aterosklerózou?

Prognóza závisí na pokročilosti onemocnění, počtu postižených cév, rizikových faktorech a účinnosti léčby. Mnoho lidí žije s aterosklerózou řadu let v dobré kondici, pokud systematicky užívají léky, kontrolují tlak, cholesterol a cukr, nekouří a pravidelně se pohybují. Největší hrozbou je zanedbání: vysazení léků po zlepšení pocitu, vzdání se kontrol a podceňování příznaků.

Po infarktu nebo cévní mozkové příhodě má velký význam rehabilitace a dlouhodobá péče kardiologa nebo praktického lékaře. Psychologická podpora bývá potřebná, protože nemoc je často spojena s úzkostí a sníženou náladou.

Nejčastější mýty o ateroskleróze

• „Je to nemoc jen starých lidí.“ Změny začínají mnohem dříve, často v mládí.
• „Když mě nic nebolí, nemám aterosklerózu.“ Po léta probíhá bez příznaků.
• „Cibule, česnek a citron vyčistí tepny.“ Neexistují důkazy, že odstraňují pláty.
• „Statiny škodí, lepší je je neužívat.“ U lidí s vysokým rizikem snižují počet infarktů a cévních mozkových příhod; případné nežádoucí účinky se probírají s lékařem a léky se nevysazují samovolně.
• „Po stentu nebo bypassech jsem vyléčený.“ Zákrok zlepšuje průtok, ale nemoc pokračuje a vyžaduje stálou léčbu.
• „Štíhlí aterosklerózu nemají.“ Riziko se týká i štíhlých lidí, pokud kouří, mají vysoký tlak, cukrovku nebo vysoké LDL.

Otázky pro lékaře a kontrolní seznam

• Jaké je mé celkové kardiovaskulární riziko a jakého cíle LDL mám dosáhnout?
• Potřebuji další vyšetření (ultrazvuk tepen, ABI, vápník ve věnčitých tepnách)?
• Jaké léky potřebuji, jak dlouho je užívat a na co dávat pozor?
• Jaké příznaky by mě měly přimět k okamžitému přivolání pomoci?
• Jaký druh a množství pohybu mohu bezpečně provádět?
• Měli by se nechat vyšetřit moji blízcí?

Úplný obraz ohrožení vysokým cholesterolem a způsoby postupu najdete v hlavním článku: vysoký cholesterol – příčiny, příznaky a rizika.