Dna moczanowa: objawy, przyczyny, leczenie i dieta

Dna moczanowa to choroba stawów wywołana nadmiarem kwasu moczowego we krwi. Gdy jego stężenie jest zbyt wysokie przez długi czas, w stawach i tkankach odkładają się kryształy moczanu sodu, a organizm reaguje na nie ostrym stanem zapalnym. Objawia się to nagłym, bardzo silnym bólem, obrzękiem i zaczerwienieniem stawu, najczęściej palucha. Dawniej mówiono o „chorobie królów", ale dziś dotyka ludzi z bardzo różnych środowisk.

Dna jest jedną z najlepiej poznanych chorób reumatycznych i należy do tych, które da się skutecznie kontrolować. Wymaga jednak leczenia nie tylko podczas napadu, ale też długofalowo. Ogólny obraz chorób stawów znajdziesz w artykule o objawach reumatyzmu.

Jakie są objawy dny moczanowej?

Typowy napad dny zaczyna się nagle, często w nocy lub nad ranem. W ciągu kilku godzin staw staje się gorący, zaczerwieniony, obrzęknięty i tak bolesny, że nawet dotyk prześcieradła jest trudny do zniesienia. Najczęściej zajęty jest staw podstawy palucha (stąd dawna nazwa „podagra"), ale napad może dotyczyć także kostki, kolana, stopy, nadgarstka czy łokcia. Czasem towarzyszy mu stan podgorączkowy lub gorączka i złe samopoczucie.

Bez leczenia napad ustępuje zwykle w ciągu kilku dni do dwóch tygodni, po czym następuje okres bez objawów. Z czasem napady stają się jednak częstsze, dłuższe i obejmują więcej stawów. W zaawansowanej chorobie pojawiają się guzki dnawe (złogi kryształów pod skórą, np. przy łokciach, dłoniach czy uchu), trwałe uszkodzenia stawów, a także kamica nerkowa i uszkodzenie nerek.

Jakie są etapy choroby?

• Bezobjawowa hiperurykemia – kwas moczowy jest podwyższony, ale nie ma objawów. Wiele osób nigdy nie zachoruje.
• Ostre napady dny – pojedyncze, nagłe epizody zapalenia stawu, między którymi jest zupełnie dobrze.
• Okres międzynapadowy – bez objawów, ale kryształy nadal mogą się odkładać, jeśli kwas moczowy pozostaje wysoki.
• Dna przewlekła guzkowa – złogi w tkankach (guzki dnawe), przewlekły ból i uszkodzenie stawów, często z zajęciem wielu stawów.

Skąd się bierze nadmiar kwasu moczowego?

Kwas moczowy powstaje przy rozkładzie puryn, związków obecnych w komórkach organizmu i w pożywieniu. Do hiperurykemii, czyli podwyższonego stężenia kwasu moczowego, dochodzi zwykle dlatego, że nerki zbyt słabo go wydalają, rzadziej z powodu nadmiernej produkcji. Ryzyko zwiększają:

• nadwaga i otyłość, zespół metaboliczny, nadciśnienie, cukrzyca,
• przewlekła choroba nerek,
• alkohol, szczególnie piwo i mocne trunki,
• napoje słodzone fruktozą i nadmiar czerwonego mięsa, podrobów oraz niektórych owoców morza,
• niektóre leki, np. diuretyki (tiazydowe i pętlowe) i małe dawki kwasu acetylosalicylowego,
• czynniki rodzinne – skłonność do dny często występuje w rodzinie,
• odwodnienie i gwałtowne głodówki,
• płeć męska i wiek; u kobiet ryzyko rośnie po menopauzie.

Warto pamiętać, że podwyższony kwas moczowy nie oznacza jeszcze dny. Wiele osób ma hiperurykemię i nigdy nie dostaje napadu. Z kolei w trakcie napadu poziom kwasu moczowego bywa chwilowo prawidłowy, dlatego wynik badania krwi sam w sobie nie przesądza o rozpoznaniu.

Dna często współistnieje z innymi chorobami metabolicznymi. U wielu chorych stwierdza się nadciśnienie, zaburzenia lipidowe i stłuszczenie wątroby, a nerki mogą być zarówno przyczyną, jak i ofiarą choroby – zobacz artykuły o nadciśnieniu tętniczym, wysokim cholesterolu i chorobach nerek.

Jak rozpoznaje się dnę?

Lekarz bierze pod uwagę typowy obraz napadu, wywiad i badania. Najpewniejszym potwierdzeniem jest wykrycie kryształów moczanu w płynie pobranym ze stawu, oglądanym pod mikroskopem polaryzacyjnym. Pomocne są USG stawów, które może pokazać charakterystyczne złogi (tzw. objaw podwójnego konturu), RTG w zaawansowanej chorobie oraz tomografia dwuenergetyczna. Oznacza się też stężenie kwasu moczowego we krwi oraz sprawdza funkcję nerek. Zakresy referencyjne zależą od laboratorium i płci, dlatego interpretacja należy do lekarza.

Poziom kwasu moczowego najlepiej kontrolować poza napadem, bo w jego trakcie wynik bywa mylący. Napad dny trzeba odróżnić od zakażenia stawu, urazu i innych zapaleń stawów, w tym reumatoidalnego zapalenia stawów i łuszczycowego zapalenia stawów. Co więcej, w tym samym stawie mogą współistnieć kryształy i bakterie, dlatego przy gorączce i wątpliwościach konieczne jest badanie płynu stawowego.

Jak leczy się napad dny?

Napad dny leczy się jak najwcześniej po wystąpieniu pierwszych objawów, ponieważ im szybciej rozpocznie się terapię, tym szybciej mija ból. Stosuje się leki z jednej z trzech grup, a wybór zależy od chorób współistniejących i leków przyjmowanych przez chorego:

• niesteroidowe leki przeciwzapalne,
• kolchicyna,
• glikokortykosteroidy – doustne lub podane do stawu.

Dawki i czas leczenia ustala lekarz. Leki te mają ograniczenia: niesteroidowe leki przeciwzapalne nie są odpowiednie przy niewydolności nerek, chorobie wrzodowej czy niewydolności serca, kolchicyna wchodzi w groźne interakcje z niektórymi lekami (m.in. niektórymi antybiotykami makrolidowymi i lekami przeciwgrzybiczymi) i wymaga ostrożności przy chorobach nerek i wątroby, a glikokortykosteroidy mogą podnosić poziom cukru i ciśnienie. Pomocne bywa też unieruchomienie i chłodzenie bolesnego stawu – okłady z lodu przez cienką tkaninę.

Nie należy na własną rękę przerywać przyjmowania leków obniżających kwas moczowy, jeśli są stosowane – napad w trakcie ich przyjmowania nie oznacza, że lek nie działa, i zwykle nie wymaga odstawienia. Decyzję o tym, kiedy rozpocząć takie leczenie – w trakcie napadu czy po jego ustąpieniu – podejmuje lekarz.

Jak zapobiegać kolejnym napadom?

Gdy napady nawracają, są guzki dnawe, uszkodzenie stawów lub kamica nerkowa, lekarz zaleca leczenie obniżające stężenie kwasu moczowego. Stosuje się w tym celu leki hamujące jego produkcję, np. allopurinol lub febuksostat, albo zwiększające jego wydalanie. Celem jest utrzymanie stężenia poniżej wartości docelowej wyznaczonej przez lekarza (zwykle około 6 mg/dl, czyli ok. 360 µmol/l; zakres zależy od laboratorium i sytuacji klinicznej). W cięższej chorobie z guzkami dnawymi wartość docelowa bywa niższa.

Początkowo, gdy kryształy zaczynają się rozpuszczać, ryzyko napadów może przejściowo rosnąć, dlatego leczenie rozpoczyna się od małych dawek, które się stopniowo zwiększa, a równolegle stosuje się profilaktykę niskimi dawkami kolchicyny lub leku przeciwzapalnego, zwykle przez kilka miesięcy. Leczenie jest zwykle długotrwałe, a często dożywotnie, bo po odstawieniu leków poziom kwasu moczowego wraca do wysokich wartości. Regularne badania kontrolne pozwalają ocenić skuteczność i bezpieczeństwo terapii.

Cel leczenia	Co się stosuje	Uwagi
Zatrzymanie napadu	Niesteroidowe leki przeciwzapalne, kolchicyna, glikokortykosteroidy	Jak najwcześniej; wybór zależy od chorób i leków
Obniżenie kwasu moczowego	Leki hamujące produkcję lub zwiększające wydalanie kwasu moczowego	Leczenie długotrwałe; stopniowe zwiększanie dawek
Zapobieganie napadom na początku terapii	Niskie dawki kolchicyny lub leku przeciwzapalnego	Zwykle przez kilka miesięcy
Zmniejszenie czynników ryzyka	Redukcja masy ciała, ograniczenie alkoholu, przegląd leków	Uzupełnia, ale zwykle nie zastępuje leków

Jaka dieta i styl życia pomagają przy dnie?

Dieta przy dnie moczanowej polega przede wszystkim na ograniczeniu alkoholu, słodzonych napojów i podrobów oraz na redukcji nadmiernej masy ciała. Zmiana stylu życia nie zastąpi leków, gdy są potrzebne, ale wyraźnie pomaga i zmniejsza ryzyko napadów:

• ograniczenie alkoholu, zwłaszcza piwa i mocnych alkoholi,
• unikanie słodzonych napojów, w tym z dodatkiem fruktozy i syropu glukozowo-fruktozowego,
• ograniczenie podrobów, czerwonego mięsa i niektórych owoców morza, które mają dużo puryn,
• włączenie warzyw, produktów pełnoziarnistych, nabiału o niskiej zawartości tłuszczu i roślin strączkowych – wbrew dawnym zaleceniom nie trzeba ich unikać,
• redukcja nadmiernej masy ciała, ale powoli; gwałtowne głodówki i diety o skrajnie niskiej kaloryczności mogą wywołać napad,
• picie odpowiedniej ilości wody, szczególnie w upały i przy wysiłku.

Sama dieta zwykle obniża kwas moczowy w ograniczonym stopniu i rzadko zastępuje leczenie – dlatego nie należy obwiniać się, jeśli mimo diety poziom pozostaje wysoki. Ogólne zasady zdrowego odżywiania opisujemy w artykule o zaletach zdrowego odżywiania, a o bezpiecznym zmniejszaniu masy ciała – w tekście co jest dobre na odchudzanie.

Co z wiśniami, witaminą C i „oczyszczaniem"?

Pojawiają się doniesienia, że wiśnie i witamina C mogą nieznacznie obniżać ryzyko napadów lub poziom kwasu moczowego, ale dowody są ograniczone, a efekt niewielki. Nie zastępują leków. Nie ma dowodów, by „oczyszczające" kuracje, głodówki lub ziołowe napary skutecznie leczyły dnę; mogą one natomiast opóźniać właściwe leczenie, a głodówka może wywołać napad. Przed użyciem suplementów lub ziół, zwłaszcza w chorobach nerek, trzeba skonsultować się z lekarzem.

Jakie są powikłania dny?

Nieleczona lub źle kontrolowana dna może prowadzić do poważnych następstw:

• przewlekłego zapalenia i trwałego zniszczenia stawów z deformacjami,
• guzków dnawych, które mogą pękać i wydzielać białawą masę,
• kamicy nerkowej z kryształów kwasu moczowego i bolesnych kolek nerkowych,
• przewlekłej choroby nerek,
• zwiększonego ryzyka chorób sercowo-naczyniowych – zobacz też artykuł o miażdżycy.

Skuteczna terapia obniżająca kwas moczowy pozwala stopniowo rozpuścić złogi, zmniejszyć częstość napadów, a z czasem często całkowicie je wyeliminować.

Dna u kobiet, osób starszych i przy chorobach nerek

Dna częściej dotyczy mężczyzn, ale u kobiet ryzyko rośnie po menopauzie, gdy zmniejsza się ochronny wpływ estrogenów na wydalanie kwasu moczowego. U osób starszych napady częściej obejmują wiele stawów, w tym stawy rąk, i bywają mylone ze zwyrodnieniem – szczególnie, jeśli chory przyjmuje diuretyki. U osób z niewydolnością nerek wybór leków jest ograniczony: wiele leków przeciwzapalnych i kolchicynę trzeba stosować z dużą ostrożnością lub unikać, a dawki leków obniżających kwas moczowy dostosowuje się do funkcji nerek. Dlatego w tych grupach leczenie powinien prowadzić lekarz, najlepiej reumatolog lub nefrolog.

Warto też zapytać lekarza, czy przyjmowane z innych powodów leki – np. diuretyki – nie podnoszą kwasu moczowego i czy da się je zmienić, nie odstawiając ich samodzielnie.

Dna czy inne zapalenie stawu? Na co zwrócić uwagę

Nagły, bardzo bolesny, gorący i obrzęknięty staw nie zawsze oznacza dnę. Podobnie mogą wyglądać:

• zakażenie stawu – często z gorączką i dreszczami; wymaga pilnego leczenia szpitalnego,
• pseudodna – zapalenie wywołane kryształami innego rodzaju, najczęściej u starszych osób,
• uraz stawu lub krwawienie do stawu,
• zapalenie tkanek miękkich – na przykład rumień lub zapalenie podskórne stopy,
• nawrót innych zapaleń stawów – szczególnie przy pierwszym napadzie w nietypowym stawie.

Z tego względu przy pierwszym napadzie warto uzyskać pewne rozpoznanie. Gdy dna zostanie potwierdzona, kolejne napady zwykle rozpoznaje się na podstawie typowego obrazu.

Jak przygotować się na kolejny napad?

Osoby, które mają rozpoznaną dnę, dobrze jest mieć z lekarzem ustalony plan działania na wypadek napadu: który lek zastosować i jak szybko, z czego należy zrezygnować w trakcie napadu i kiedy trzeba się skontaktować z lekarzem. Warto też:

• zanotować, co poprzedzało napad (alkohol, obfity posiłek, odwodnienie, wysiłek, nowe leki),
• regularnie kontrolować kwas moczowy i funkcję nerek,
• nie odstawiać leków obniżających kwas moczowy samodzielnie,
• informować każdego lekarza o dnie przed włączeniem nowych leków.

Kiedy zgłosić się do lekarza?

Przy pierwszym napadzie bólu i obrzęku stawu warto jak najszybciej zgłosić się do lekarza, by potwierdzić rozpoznanie i wykluczyć zakażenie. Pilnie, tego samego dnia, należy to zrobić, gdy staw jest gorący i bardzo bolesny, a jednocześnie występuje wysoka gorączka lub dreszcze, bo może to oznaczać zakażenie stawu. Powinny cię zaniepokoić także: ból w okolicy lędźwi z krwią w moczu (możliwa kamica nerkowa), zmniejszenie ilości moczu, powtarzające się napady mimo leczenia oraz guzki pod skórą, które pękają lub się zakażają.

Napady w kilku stawach, bóle o innym charakterze lub współistniejące objawy ogólne powinny być omówione z reumatologiem, który odróżni dnę od innych chorób – więcej o tym, jak je rozpoznawać, w artykule o bólach stawów.