Zapalenie kości: przyczyny, objawy, leczenie i powikłania

Zapalenie kości (osteomyelitis, czyli zapalenie kości i szpiku kostnego) to zakażenie tkanki kostnej, najczęściej bakteryjne. Drobnoustroje docierają do kości z krwią, z sąsiedniego ogniska zakażenia albo przez uszkodzoną skórę, na przykład po urazie lub operacji. To poważna choroba, która wymaga leczenia pod opieką lekarza, zwykle co najmniej na początku w szpitalu.

W mowie potocznej „zapalenie kości" bywa używane także na określenie bólu kości lub stawów w chorobach reumatycznych. Jeśli dolegliwości dotyczą głównie stawów, zobacz artykuły o bólach stawów i chorobach reumatycznych. Poniżej opisujemy zakaźne zapalenie kości, jego rozpoznawanie, leczenie i powikłania.

Co to jest zapalenie kości i jak do niego dochodzi?

Zapalenie kości to zakażenie, w którym drobnoustroje namnażają się w tkance kostnej i szpiku. Kość jest tkanką ściśle zamkniętą i słabo ukrwioną w porównaniu z mięśniami, więc układowi odpornościowemu oraz antybiotykom trudniej do niej dotrzeć niż do zakażeń skóry czy tkanek miękkich.

Stan zapalny zwiększa ciśnienie wewnątrz kości i może pogarszać jej ukrwienie. W skrajnej sytuacji fragmenty kości obumierają i tworzą się tzw. sekwestry, czyli martwe odłamki, na których bakterie potrafią się ukrywać. Dlatego samo podanie antybiotyku nie zawsze wystarcza, a leczenie bywa długie.

Wyróżnia się postać ostrą, która rozwija się w ciągu dni lub kilku tygodni, oraz przewlekłą, trwającą miesiące i lata, z okresami uspokojenia i nawrotów. Zakażenie może dotyczyć każdej kości, ale najczęściej obejmuje kości długie (udo, piszczel, ramię), kręgosłup, kości stopy i miednicę.

Jakie są przyczyny zapalenia kości?

Najczęstszym sprawcą jest gronkowiec złocisty, ale zakażenie mogą wywołać też inne bakterie: paciorkowce, bakterie jelitowe, pałeczki ropy błękitnej, a rzadko grzyby czy prątki gruźlicy. O gruźlicy kości i kręgosłupa trzeba myśleć szczególnie, gdy zakażenie rozwija się powoli i bez typowej gorączki; więcej o chorobie piszemy w artykule o gruźlicy.

Drobnoustroje docierają do kości kilkoma drogami:

• Droga krwionośna – bakterie z odległego ogniska (skóra, ząb, układ moczowy, zastawka serca, cewnik naczyniowy) przedostają się z krwią do kości. U dzieci dotyczy to zwykle długich kości nóg, a u dorosłych często kręgosłupa.
• Zakażenie z sąsiedztwa – po złamaniu otwartym, operacji ortopedycznej, wszczepieniu endoprotezy, płytki lub gwoździa kostnego.
• Zakażenie związane z zaburzeniami krążenia i czucia – głównie w stopie cukrzycowej, gdy owrzodzenie sięga kości, oraz przy odleżynach.

Większe ryzyko występuje u osób z cukrzycą, osłabioną odpornością (choroby, leczenie immunosupresyjne, chemioterapia), dializowanych, dożylnie przyjmujących narkotyki, starszych oraz po ciężkich urazach i rozległych operacjach. Znaczenie mają też miażdżyca naczyń kończyn dolnych, niedożywienie i palenie tytoniu, bo pogarszają ukrwienie i gojenie.

Jakie są objawy zapalenia kości?

Ostre zapalenie kości zwykle zaczyna się od bólu, który narasta z godziny na godzinę lub z dnia na dzień i nie ustępuje po odpoczynku. Skóra nad chorym miejscem może być obrzęknięta, zaczerwieniona i cieplejsza. Często pojawiają się gorączka, dreszcze, osłabienie i brak apetytu, choć u części chorych temperatura bywa tylko lekko podwyższona lub prawidłowa.

Obraz zależy od wieku i lokalizacji:

• U niemowląt i małych dzieci – niepokój, płacz, niechęć do poruszania kończyną („pseudoparaliż"), utykanie, odmowa stawania na nodze, czasem gorączka. Dziecko może reagować płaczem na dotyk lub zmianę pieluchy.
• U dorosłych w kręgosłupie – uporczywy ból pleców, który nie zmniejsza się w spoczynku, często nasila się w nocy, może towarzyszyć mu gorączka. Czasem pojawiają się objawy uciskania nerwów.
• W postaci przewlekłej – ból o zmiennym nasileniu, nawracający obrzęk, sączenie z rany lub przetoki ropnej na skórze, niegojąca się rana nad kością, okresy względnego spokoju przerywane zaostrzeniami.
• U chorych na cukrzycę – objawy bywają skąpe, bo neuropatia osłabia czucie bólu. Trudno gojąca się rana stopy, zwłaszcza taka, w której lekarz wyczuwa kość, zawsze wymaga oceny.

Z czym można pomylić zapalenie kości?

Ból kości z obrzękiem i gorączką bywa mylony z innymi stanami, dlatego rozpoznanie wymaga badań. Do najczęstszych pomyłek należą:

• zapalenie tkanek miękkich (np. róża, ropowica), które daje podobne zaczerwienienie i ból, ale nie obejmuje kości,
• septyczne zapalenie stawu, czyli zakażenie wnętrza stawu – szybko niszczy chrząstkę i wymaga pilnego leczenia; objawy to silny ból, obrzęk i niemożność poruszania stawem,
• złamanie, także zmęczeniowe, oraz stłuczenie kości,
• dna moczanowa w ostrym napadzie – opisana w artykule o dnie moczanowej,
• zapalne choroby stawów, o których piszemy w artykule o reumatoidalnym zapaleniu stawów,
• guzy kości i przerzuty nowotworowe, które także mogą powodować nocny ból.

Jak rozpoznaje się zapalenie kości?

Lekarz pyta o objawy, urazy, zabiegi, choroby przewlekłe i przyjmowane leki, po czym bada chore miejsce. Do podstawowych badań należą:

• Badania krwi – zwykle podwyższone są wskaźniki stanu zapalnego: OB, CRP i liczba leukocytów. Zakresy referencyjne zależą od laboratorium, a wysoki wynik sam nie wystarcza do rozpoznania, bo świadczy o stanie zapalnym ogólnie. Wartości te służą też do oceny skuteczności leczenia.
• Posiewy krwi – pobiera się je przed podaniem antybiotyku, bo bywają dodatnie i pozwalają zidentyfikować bakterię.
• RTG – w pierwszych dniach choroby często wygląda prawidłowo; zmiany w kości pojawiają się dopiero po kilku tygodniach. Zdjęcie bywa jednak przydatne do wykluczenia innych przyczyn.
• Rezonans magnetyczny – najlepiej pokazuje wczesne zmiany w kości i szpiku oraz towarzyszące ropnie, dlatego jest badaniem z wyboru przy podejrzeniu zapalenia kości, w tym kręgosłupa.
• Tomografia komputerowa i badania izotopowe – dodatkowo w wybranych sytuacjach, np. przy implantach, których nie można badać rezonansem.
• Biopsja kości – pobranie fragmentu tkanki lub ropy do badania mikrobiologicznego i histopatologicznego. Pozwala dobrać antybiotyk i bywa kluczowa, zwłaszcza w postaci przewlekłej.

Jeśli to możliwe, antybiotyk podaje się po pobraniu materiału do badań, ale w ciężkim stanie ogólnym lub przy posocznicy leczenie rozpoczyna się natychmiast.

Jak leczy się zapalenie kości?

Podstawą jest antybiotykoterapia dobrana do wykrytego drobnoustroju. Zwykle zaczyna się od leków podawanych dożylnie w szpitalu, a po poprawie lekarz może przejść na leczenie doustne. Cały cykl trwa najczęściej od kilku do kilkunastu tygodni, a dokładny czas zależy od postaci choroby, lokalizacji, bakterii i obecności implantów. Schemat ustala lekarz; nie wolno rozpoczynać ani przerywać antybiotyku na własną rękę, bo grozi to przejściem w postać przewlekłą i wyselekcjonowaniem opornych bakterii.

Leczenie operacyjne

Często potrzebna jest operacja, ponieważ antybiotyk słabo działa na martwą tkankę i na bakterie w tzw. biofilmie, czyli warstwie ochronnej tworzonej na powierzchni implantów. Zabieg może polegać na:

• oczyszczeniu chirurgicznym ogniska i usunięciu martwej tkanki kostnej,
• drenażu ropnia,
• wymianie lub usunięciu implantu (płytki, gwoździa, endoprotezy),
• wypełnieniu ubytku, a czasem rekonstrukcji kości po wyleczeniu zakażenia,
• w ciężkich przypadkach stopy cukrzycowej – amputacji fragmentu stopy, gdy nie da się uratować kości bez zagrożenia dla życia.

Leczenie towarzyszące

Ważne jest leczenie ogniska pierwotnego i chorób sprzyjających zakażeniu. Przy cukrzycy kluczowe jest wyrównanie glikemii, odciążenie stopy i leczenie niedokrwienia. Chory powinien rzucić palenie, bo nikotyna pogarsza gojenie kości. Potrzebna bywa także poprawa odżywienia oraz rehabilitacja po zakończeniu zakażenia. Leczenie często prowadzi zespół: ortopeda, specjalista chorób zakaźnych, a w stopie cukrzycowej także diabetolog.

Jak długo trwa leczenie i jakie jest rokowanie?

Ostre zapalenie kości leczone odpowiednio wcześnie, zwłaszcza u dzieci, ma zwykle dobre rokowanie i najczęściej kończy się wyleczeniem bez trwałych następstw. Im później rozpoczęto leczenie, tym większe ryzyko przejścia w postać przewlekłą.

Postać przewlekła, zwłaszcza związana z implantem lub stopą cukrzycową, bywa trudna do całkowitego wyleczenia. Wymaga dłuższej terapii, kilku zabiegów i regularnych kontroli, a nawroty mogą się zdarzać nawet po latach. Nie można więc obiecać pewnego wyleczenia, ale u wielu chorych udaje się zahamować zakażenie i utrzymać sprawność kończyny.

Po leczeniu lekarz zwykle zleca kontrolne badania krwi i obrazowe. W czasie leczenia dożylnego należy zgłaszać biegunkę, wysypkę, bóle ścięgien i inne działania niepożądane, bo mogą wymagać zmiany leku.

Jakie są możliwe powikłania zapalenia kości?

Nieleczone lub zbyt późno leczone zapalenie kości może prowadzić do:

• martwicy tkanki kostnej i przejścia w postać przewlekłą z przetokami,
• zapalenia sąsiedniego stawu i jego zniszczenia,
• złamań patologicznych, czyli złamań osłabionej kości przy niewielkim urazie,
• zaburzeń wzrostu kości u dzieci,
• ropni w sąsiednich tkankach, a w kręgosłupie – ucisku rdzenia kręgowego lub nerwów,
• w skrajnych przypadkach posocznicy (sepsy), czyli zagrażającej życiu reakcji organizmu na zakażenie we krwi,
• w bardzo rzadkich, wieloletnich zakażeniach przewlekłych – zmian nowotworowych w obrębie przetoki.

Osłabiona zakażeniem kość jest też bardziej podatna na złamania, więc zagadnienia związane z jej wytrzymałością warto zestawić z informacjami o osteoporozie, choć to odrębna choroba, niezakaźna.

Czy zapaleniu kości można zapobiegać?

Całkowicie nie, ale ryzyko można znacząco zmniejszyć:

• dokładnie czyść i opatruj rany, zwłaszcza głębokie lub zanieczyszczone,
• po złamaniu otwartym lub głębokim urazie od razu zgłoś się do lekarza,
• przy cukrzycy codziennie oglądaj stopy, noś wygodne obuwie, nie chodź boso i reaguj na każdą ranę, pęcherz czy otarcie,
• lecz zakażenia skóry, zębów i dróg moczowych zamiast je bagatelizować,
• przestrzegaj zaleceń po operacjach ortopedycznych, w tym dotyczących antybiotyków okołooperacyjnych i higieny rany,
• osoby leżące dbaj o zmianę pozycji i profilaktykę odleżyn,
• przy osłabionej odporności bez zwłoki zgłaszaj gorączkę i nowe dolegliwości kostne.

Co robić do czasu wizyty u lekarza?

Przy bólu kości z obrzękiem i gorączką nie czekaj, aż „samo przejdzie". Chore miejsce oszczędzaj, unikaj masowania i rozgrzewających maści, bo nie leczą one zakażenia, a mogą opóźnić rozpoznanie. Leki przeciwbólowe i przeciwgorączkowe mogą przynieść ulgę, ale maskują objawy, dlatego nie powinny zastępować wizyty. Nie przyjmuj starych antybiotyków z domowej apteczki – utrudniają one późniejsze wykrycie bakterii i nie zadziałają prawidłowo, jeśli nie są dobrane do sprawcy.

Pomocne jest przygotowanie krótkiej listy: od kiedy trwa ból, czy był uraz, operacja lub rana, jakie choroby przewlekłe i leki przyjmujesz oraz czy miałeś gorączkę. U dziecka zanotuj, czy utyka, odmawia chodzenia lub stawania na nodze.

Kiedy zgłosić się do lekarza?

Skontaktuj się z lekarzem, gdy ból kości utrzymuje się lub narasta, zwłaszcza z obrzękiem, zaczerwienieniem i ociepleniem skóry, oraz gdy rana nie goi się, sączy lub pojawia się ropna przetoka. Zgłoś się także, jeśli po operacji ortopedycznej z implantem pojawi się ból, obrzęk lub sączenie z rany.

Pilnie, najlepiej w szpitalnym oddziale ratunkowym, szukaj pomocy przy:

• gorączce z silnym bólem kończyny lub pleców,
• nagłej niechęci dziecka do używania kończyny lub utykaniu z gorączką,
• silnie bolesnym, obrzękniętym stawie z gorączką,
• bólu pleców z gorączką i osłabieniem nóg, drętwieniem lub zaburzeniami oddawania moczu i stolca,
• objawach pogorszenia stanu ogólnego: dreszczach, splątaniu, bardzo szybkim tętnie, zawrotach głowy, zimnej, bladej skórze.

Takie objawy mogą oznaczać zakażenie, które szybko się rozprzestrzenia, i wymagają natychmiastowej oceny.