Steatoza hepatică – de la grăsime la ciroză și insuficiență

Steatoza hepatică (ficatul gras) înseamnă acumularea excesivă de grăsime în celulele ficatului. Este foarte frecventă, de obicei asociată cu excesul de greutate, diabetul de tip 2 sau consumul excesiv de alcool, și la început nu dă, de regulă, simptome. Stadiul precoce este reversibil, dar la o parte dintre persoane steatoza duce la inflamație, fibroză și, după ani, la ciroză și insuficiență hepatică.

Mai jos descriem întregul drum, de la steatoză, prin inflamație și ciroză, până la insuficiența organului, precum și ce se poate face pentru a-l opri. O descriere generală a ficatului găsești în articolul ficatul – structură, funcții și boli.

Ce este steatoza hepatică și cum apare?

Vorbim despre steatoză atunci când grăsimea reprezintă o parte evidentă din masa ficatului, iar în investigațiile imagistice sau la biopsie ea se vede într-un număr mare de celule. Grăsimea se acumulează atunci când ajunge în ficat mai multă decât poate acesta să utilizeze sau să elimine: în cazul excesului de calorii, al rezistenței la insulină și al metabolismului lipidic dereglat.

În rezistența la insulină, țesutul adipos eliberează mai mulți acizi grași, iar ficatul însuși începe să producă mai intens grăsimi din zaharuri, mai ales din fructoză. Excesul de grăsime din celule favorizează o stare inflamatorie cronică și lezarea celulelor, ceea ce, în timp, declanșează fibroza.

Denumiri: NAFLD, MASLD, MASH

Mai demult se vorbea despre boala hepatică grasă nealcoolică (NAFLD) și despre steatohepatita nealcoolică (NASH). În recomandările mai noi se folosesc denumirile: boala hepatică steatozică asociată disfuncției metabolice (MASLD) și forma ei inflamatorie (MASH). În practică este vorba despre aceeași problemă. În rezultatele analizelor și la medici poți întâlni oricare dintre aceste denumiri.

De unde apare steatoza hepatică?

Se disting două forme principale. Prima este boala hepatică steatozică asociată disfuncției metabolice. Afectează persoanele cu exces de greutate și obezitate abdominală, rezistență la insulină sau diabet de tip 2, tulburări ale lipidelor din sânge și hipertensiune. A doua este boala hepatică alcoolică, determinată de consumul regulat de alcool în cantități excesive. Ambele cauze pot exista și împreună, iar atunci își amplifică reciproc efectul de lezare.

La apariția steatozei pot contribui și:

• unele medicamente, printre care o parte dintre glucocorticoizi, tamoxifenul sau amiodarona,
• scăderea prea rapidă în greutate sau malnutriția,
• sindromul ovarelor polichistice (SOPK),
• sindromul de apnee în somn,
• hipotiroidismul,
• boli metabolice și genetice rare,
• infecția cronică cu virusul hepatitic C, care favorizează ea însăși depunerea de grăsime.

Asemănarea cu factorii de risc care favorizează ateroscleroza nu este întâmplătoare – vezi ateroscleroza. Steatoza hepatică este considerată una dintre manifestările hepatice ale sindromului metabolic.

Care sunt simptomele steatozei hepatice?

De obicei nu există niciun simptom. Boala iese adesea la iveală întâmplător, la ecografia abdominală sau la analizele de sânge în care enzimele hepatice (ALT, AST) sunt crescute. Unele persoane resimt oboseală, senzație de plenitudine sau disconfort în hipocondrul drept, dar acestea nu sunt simptome specifice.

Tulburările mai evidente (icter, edeme, ascită) apar abia în boala avansată. Detalii găsești în articolul despre simptomele unui ficat bolnav.

Cum se diagnostichează steatoza hepatică?

Steatoza se diagnostichează cel mai des prin ecografie abdominală, în care ficatul apare „luminos” (ecogenitate crescută). Investigația este completată de analizele de sânge: probe hepatice, glicemie, profil lipidic și altele. Deoarece ecografia nu spune dacă organul este inflamat și fibrozat, se evaluează și riscul de fibroză.

În acest scop se folosesc indici simpli calculați din rezultatele analizelor de sânge (care țin cont, printre altele, de vârstă, de enzime și de numărul de trombocite), precum și elastografia, adică măsurarea rigidității ficatului. Biopsia se face atunci când rezultatele nu sunt clare sau când se iau în considerare alte boli. Cum decurg aceste investigații explică articolul despre examinarea ficatului.

Gradele de steatoză – ce înseamnă?

În descrierea ecografică apare adesea împărțirea în steatoză ușoară, moderată și severă (gradele 1–3). Aceasta descrie în principal cât de multă grăsime se vede la examinare, nu cât de avansată este afectarea. O persoană cu steatoză mică poate avea deja inflamație, iar o persoană cu steatoză mare – încă nu. Adevăratul factor de prognostic este gradul de fibroză.

Este periculoasă steatoza hepatică?

Steatoza în sine, fără inflamație, evoluează de obicei lent și la majoritatea persoanelor nu duce la complicații grave. Situația este mai rea când în ficat se dezvoltă o inflamație (steatohepatita). Atunci celulele sunt lezate, iar țesutul sănătos este înlocuit cu țesut cicatricial, adică apare fibroza. La o parte dintre persoane, după ani, se dezvoltă ciroza.

Steatoza este asociată și cu un risc mai mare de boli de inimă și de diabet: la persoanele cu steatoză, tocmai complicațiile cardiovasculare sunt o cauză frecventă de boală și de deces. De aceea tratamentul privește întregul organism, nu doar ficatul. Cu acest aspect se leagă tema colesterolului crescut și a tensiunii arteriale, care de asemenea necesită control.

Cum se tratează steatoza hepatică?

Baza este schimbarea stilului de viață, deoarece nu există un singur medicament care să acționeze la toată lumea. Eficiența multor intervenții depinde de regularitate și de durata aplicării.

• Reducerea greutății corporale – la persoanele cu exces de greutate, o slăbire treptată, moderată, scade cantitatea de grăsime din ficat. Pierderea a aproximativ 5–10% din greutatea corporală îmbunătățește adesea rezultatele, iar o scădere mai mare poate reduce inflamația și fibroza. Se recomandă să slăbești lent, deoarece o pierdere bruscă în greutate poate înrăutăți starea ficatului.
• Activitatea fizică – mișcarea regulată, atât aerobă, cât și de forță, ajută la reducerea grăsimii din ficat, chiar și fără o scădere mare în greutate.
• Alimentația sănătoasă – mai multe legume, produse integrale, pește și ulei de măsline, mai puține zaharuri simple, băuturi dulci și alimente procesate (alimentația sănătoasă).
• Limitarea alcoolului – în boala hepatică alcoolică este necesară abstinența totală, iar în celelalte forme se recomandă de obicei, de asemenea, limitarea sau evitarea lui.
• Tratarea bolilor asociate – diabetul, hipertensiunea, tulburările lipidice și apneea în somn.

În cazuri alese, medicul poate propune tratament medicamentos. Se folosesc, printre altele, medicamente utilizate în diabet și în obezitate, care ajută la slăbit sau îmbunătățesc sensibilitatea la insulină, iar în unele țări au apărut și medicamente autorizate special pentru forma inflamatorie a bolii, cu fibroză. Decizia aparține întotdeauna medicului. La persoanele cu obezitate severă se ia în considerare și chirurgia bariatrică. Detalii despre alimentație și despre miturile legate de „curățarea” ficatului găsești în articolul despre tratamentul ficatului.

Ce să mănânci în steatoza hepatică?

Nu există o singură „dietă pentru ficat”, dar principiile generale de alimentație care ajută la reducerea steatozei sunt bine documentate. Utilă este o alimentație apropiată de dieta mediteraneeană: legume, fructe, leguminoase, cereale integrale, nuci, pește și ulei de măsline.

Ce să limitezi

• băuturile îndulcite, sucurile și dulciurile – mai ales excesul de fructoză și de zahăr adăugat,
• produsele foarte procesate, fast-food-ul și mâncărurile prăjite,
• grăsimile trans și cantitățile mari de grăsimi saturate (carnea grasă, mezelurile),
• alcoolul,
• porțiile mari și gustările dese între mese.

Ce susține sănătatea ficatului

• fibrele din legume, leguminoase și cereale integrale (fibrele alimentare),
• peștele de mare și uleiul de măsline, ca sursă de grăsimi benefice,
• mesele regulate, de mărime rezonabilă,
• hidratarea adecvată.

Observațiile arată că consumul regulat de cafea se asociază cu un risc mai mic de fibroză hepatică, dar sunt date observaționale, iar cafeaua nu este o metodă de tratament. Principiile generale ale slăbitului sunt descrise în articolul ce este bine pentru slăbit. Dietele cu un conținut caloric foarte scăzut și dietele-minune trebuie evitate, deoarece scăderea rapidă în greutate poate accentua inflamația.

Ajută suplimentele și plantele medicinale în ficatul gras?

Preparatele „pentru ficat”, inclusiv armurariul, sunt foarte populare, dar dovezile privind eficiența lor în steatoză sunt limitate și neconcludente. Ele nu înlocuiesc schimbarea stilului de viață. Unele suplimente și preparate din plante pot ele însele să lezeze ficatul, așa că folosirea lor trebuie stabilită împreună cu medicul – vezi armurariul – acțiune, utilizare și riscuri. Eficiența vitaminei E este uneori discutată în cazuri alese de formă inflamatorie a bolii, dar decide exclusiv medicul, deoarece nu este sigură pentru toată lumea.

Ce este ciroza hepatică?

Ciroza este un stadiu avansat al bolii hepatice cronice, în care în tot organul se acumulează țesut cicatricial, iar structura lui se remodelează. Ficatul devine dur, iar circulația sângelui prin el este îngreunată. Cele mai frecvente cauze sunt alcoolul, hepatitele virale cronice B și C (hepatita) și boala hepatică steatozică. Mai rar o provoacă bolile autoimune, cele ale căilor biliare sau cele ereditare.

La început ciroza poate evolua fără simptome (așa-numita ciroză compensată). Cu timpul apar complicațiile:

• ascita și edemele,
• icterul, mâncărimea, tendința la sângerări și la vânătăi,
• hipertensiunea portală, care favorizează apariția varicelor esofagiene, ce pot sângera,
• encefalopatia hepatică – tulburări ale conștienței, ale somnului și ale comportamentului,
• susceptibilitate crescută la infecții și înrăutățirea funcției rinichilor,
• risc crescut de cancer hepatic (cancerul de ficat).

Ciroza nu poate fi complet inversată, dar îndepărtarea cauzei (de exemplu oprirea alcoolului, tratarea virusului, reducerea greutății) poate opri progresia și îmbunătăți prognosticul. Bolnavii necesită control regulat la medicul specialist, inclusiv investigații periodice de depistare a cancerului și a varicelor esofagiene. În cazuri extreme se ia în considerare transplantul de ficat.

Ce este insuficiența hepatică?

Insuficiența hepatică înseamnă că organul nu mai este în stare să-și îndeplinească sarcinile: să producă proteine, inclusiv factorii de coagulare, să proceseze bilirubina și să elimine substanțele dăunătoare. Poate avea două forme.

Insuficiența hepatică acută se dezvoltă brusc, în câteva zile sau săptămâni, la persoane care nu au avut anterior ciroză. O provoacă, printre altele, supradozajul de paracetamol, intoxicația cu ciuperci, infecțiile virale acute și unele medicamente. Este o stare care pune viața în pericol, necesită tratament în spital, uneori într-un centru care efectuează transplanturi.

Insuficiența cronică se dezvoltă lent, cel mai des pe fondul cirozei. Se manifestă prin icter, ascită, tulburări de coagulare și tulburări ale conștienței. Agravarea poate fi bruscă, de exemplu după o infecție, o sângerare sau o deshidratare.

Etapele bolii pe scurt

Etapa	Ce se întâmplă în ficat	Este reversibilă?
Steatoza simplă	Grăsime în celule, fără inflamație evidentă	Da, prin schimbarea stilului de viață
Steatohepatita	Inflamație și lezarea celulelor	Adesea da, dacă se îndepărtează cauza
Fibroza	Acumularea de țesut cicatricial	Parțial, mai ales în stadiile precoce
Ciroza	Remodelarea întregului organ	Nu complet, dar progresia poate fi oprită
Insuficiența, cancerul	Pierderea funcției, complicații, tumoră	Necesită tratament specializat

Steatoza hepatică la copii, la gravide și la persoanele slabe

Steatoza afectează tot mai des copiii cu obezitate și adolescenții; la ei baza tratamentului este schimbarea obiceiurilor întregii familii. Este posibilă și la persoanele slabe, mai ales cu rezistență la insulină sau cu predispoziție genetică. În sarcină, steatoza hepatică acută este o complicație rară, dar gravă, a celui de-al treilea trimestru, care necesită ajutor de urgență; se asociază, printre altele, cu vărsături persistente, durere în epigastru și stare generală proastă. În cazul diabetului gestațional, ține minte riscul metabolic și după naștere (diabetul gestațional).

Cum previi steatoza hepatică?

• Menține o greutate corporală normală și urmărește circumferința taliei.
• Mișcă-te regulat, iar stilul de viață sedentar întrerupe-l cu plimbări.
• Limitează zahărul, băuturile dulci și alimentele foarte procesate.
• Limitează alcoolul.
• Controlează glicemia, tensiunea și lipidele; dacă apar tulburări, tratează-le conform recomandărilor.
• Din când în când fă probe hepatice, mai ales dacă ai exces de greutate sau diabet.

Când te adresezi medicului?

Mergi la medic dacă analizele au depistat steatoză sau enzime crescute, în special în cazul excesului de greutate, al diabetului sau al consumului de alcool. Consultul este necesar și în caz de oboseală, mărire a abdomenului, edeme, icter sau mâncărime.

Ajutor imediat (112) necesită: vărsăturile cu sânge sau scaunele negre, somnolența bruscă, confuzia sau schimbarea comportamentului, icterul care se accentuează rapid, durerea abdominală foarte intensă însoțită de febră, precum și suspiciunea de intoxicație sau de supradozaj de medicamente.

Întrebări pentru medic după diagnosticul de steatoză

• Am doar steatoză sau și inflamație ori fibroză?
• Ce investigații permit evaluarea gradului de fibroză?
• Cât ar trebui să slăbesc și în cât timp?
• Pot medicamentele mele să încarce ficatul?
• Cât de des să repet analizele și ecografia?
• Ar trebui să mă vaccinez împotriva hepatitei A și B?