Gruźlica: objawy, zakażenie, rozpoznanie i leczenie

Gruźlica to choroba zakaźna wywoływana przez prątki gruźlicy (Mycobacterium tuberculosis). Najczęściej atakuje płuca, ale może obejmować także węzły chłonne, kości, nerki, opony mózgowo-rdzeniowe i inne narządy. Typowe objawy gruźlicy płuc to kaszel utrzymujący się dłużej niż 2–3 tygodnie, osłabienie, stany podgorączkowe, nocne poty i chudnięcie bez wyraźnej przyczyny.

Gruźlica jest w Polsce chorobą rzadszą niż kilkadziesiąt lat temu, ale nie zniknęła. Jest wyleczalna, o ile rozpozna się ją na czas i przez odpowiednio długi okres przyjmuje się właściwe leki. Największym problemem bywa to, że początek choroby jest łagodny i łatwo go zbagatelizować jako przewlekłe przeziębienie albo „zmęczenie".

Czym jest gruźlica i jak działa?

Gruźlica to przewlekłe zakażenie bakteryjne, w którym prątki namnażają się powoli, a organizm odpowiada reakcją zapalną tworzącą charakterystyczne zmiany, zwane ziarniniakami. W płucach prowadzi to do uszkodzenia tkanki, a w cięższych przypadkach do powstawania jam (zmian rozpadowych).

Prątki gruźlicy mają bardzo grubą, woskowatą ścianę komórkową. Dzięki temu rosną wolno, długo przeżywają w organizmie i są trudne do zabicia pojedynczym lekiem. To właśnie dlatego leczenie trwa miesiącami i wymaga kilku leków jednocześnie.

Warto odróżnić dwa pojęcia. Zakażenie gruźlicze oznacza, że prątki dostały się do organizmu i układ odpornościowy je opanował. Choroba (gruźlica czynna) oznacza, że bakterie się namnażają i powodują objawy lub zmiany w badaniach.

Jak można zarazić się gruźlicą?

Gruźlicą zaraża się drogą kropelkową, wdychając powietrze zawierające prątki wydalone przez chorego na gruźlicę płuc, gdy kaszle, kicha, głośno mówi lub śpiewa. Do zakażenia zwykle potrzebny jest dłuższy, bliski kontakt w zamkniętym i słabo wietrzonym pomieszczeniu.

Gruźlicą nie można zarazić się przez uścisk dłoni, wspólne naczynia, ubrania czy klamki. Zaraźliwi są przede wszystkim chorzy na postać płucną lub krtaniową, u których prątki wydostają się z dróg oddechowych. Gruźlica pozapłucna (na przykład kości czy węzłów) zwykle nie jest źródłem zakażenia dla otoczenia.

Po rozpoczęciu skutecznego leczenia zakaźność chorego spada, zwykle w ciągu kilku tygodni, ale o tym, kiedy można wrócić do pracy lub szkoły i znów przebywać wśród ludzi, decyduje lekarz na podstawie badań.

Zakażenie utajone – kiedy prątki „śpią"

U większości osób, które się zakażą, układ odpornościowy ogranicza prątki i nigdy nie dochodzi do choroby. Taki stan nazywa się utajonym zakażeniem gruźliczym. Człowiek nie ma objawów i nie zaraża innych, ale bakterie mogą po latach, przy osłabieniu odporności, się uaktywnić. Zakażenie utajone wykrywa się testami (skórnym lub z krwi) i u części osób, zwłaszcza w grupach ryzyka, lekarz proponuje leczenie zapobiegawcze.

Kto jest bardziej narażony na zachorowanie?

Ryzyko przejścia zakażenia w chorobę zwiększają stany, w których odporność jest obniżona. Dotyczy to wielu sytuacji, między innymi:

• zakażenia wirusem HIV;
• cukrzycy, zwłaszcza źle wyrównanej;
• przewlekłej choroby nerek, w tym dializoterapii (zob. choroby nerek i ich objawy);
• leczenia obniżającego odporność, na przykład lekami biologicznymi, długotrwałymi sterydami czy po przeszczepieniu narządu;
• niedożywienia i bardzo niskiej masy ciała;
• nadużywania alkoholu, palenia tytoniu, uzależnień;
• pylicy krzemowej i innych przewlekłych chorób płuc;
• bardzo młodego i bardzo podeszłego wieku.

Większe ryzyko narażenia mają też osoby mieszkające w ciasnych, przepełnionych warunkach, osoby w zakładach zamkniętych, bezdomne oraz pracownicy ochrony zdrowia mający kontakt z chorymi. Domownicy chorego są objęci tzw. badaniem kontaktów, o którym mowa niżej.

Jakie są objawy gruźlicy płuc?

Początek gruźlicy bywa podstępny. Przez kilka tygodni lub miesięcy chory może odczuwać jedynie osłabienie, zmniejszony apetyt i szybsze męczenie się. Z czasem pojawiają się dolegliwości bardziej charakterystyczne:

• kaszel trwający dłużej niż 2–3 tygodnie, początkowo suchy, później z odkrztuszaniem wydzieliny;
• stany podgorączkowe lub gorączka, zwykle wieczorem;
• nocne poty, nieraz tak obfite, że wymagają zmiany bielizny;
• utrata masy ciała i apetytu bez wyraźnej przyczyny;
• osłabienie, zmęczenie;
• ból w klatce piersiowej, nasilający się przy oddychaniu lub kaszlu;
• duszność w bardziej zaawansowanej chorobie;
• krwioplucie, czyli domieszka krwi w odkrztuszanej plwocinie – objaw wymagający pilnej konsultacji.

Nie każdy chory ma wszystkie objawy. U osób starszych i z obniżoną odpornością choroba może przebiegać skąpoobjawowo lub nietypowo, na przykład tylko z osłabieniem i spadkiem masy ciała. Nie ma jednego objawu, który pozwala rozpoznać gruźlicę „na oko". Trzeba wykonać badania.

Czy każdy długo trwający kaszel to gruźlica?

Nie. Przewlekły kaszel najczęściej ma inne przyczyny: przebyte infekcje, palenie tytoniu, astmę, refluks żołądkowo-przełykowy, spływanie wydzieliny po tylnej ścianie gardła, przewlekłą obturacyjną chorobę płuc czy działanie niektórych leków. W diagnostyce kaszlu trwającego ponad kilka tygodni lekarz bierze pod uwagę wiele możliwości, a gruźlica jest jedną z nich.

O gruźlicy myśli się szczególnie wtedy, gdy kaszlowi towarzyszą nocne poty, chudnięcie, gorączka, krwioplucie albo gdy chory miał kontakt z osobą z rozpoznaną gruźlicą. Od gruźlicy trzeba odróżnić między innymi zapalenie płuc, nowotwór płuca czy astmę, dlatego samodzielne zgadywanie nie ma sensu.

O wielu typowych infekcjach dróg oddechowych i o tym, jak długo mogą trwać, możesz przeczytać w artykułach o przeziębieniu i grypie. Zwykła infekcja wirusowa mija z reguły w ciągu 1–3 tygodni, a utrzymywanie się objawów dłużej to powód do badania.

Gruźlica poza płucami

Prątki z płuc mogą przedostać się do krwi i układu chłonnego, a stąd do innych narządów. Gruźlica pozapłucna stanowi mniejszą część zachorowań, ale bywa trudniejsza do rozpoznania, bo jej objawy zależą od zajętego narządu.

Postać	Co może się dziać
Węzły chłonne	powiększone, zwykle niebolesne węzły, najczęściej na szyi; czasem przetoki w skórze
Opłucna	płyn w jamie opłucnej, ból w klatce piersiowej i duszność
Kości i stawy (w tym kręgosłup)	przewlekły ból, ograniczenie ruchu, w kręgosłupie możliwe zniekształcenie i objawy ucisku na rdzeń
Układ moczowo-płciowy	krew lub ropa w moczu bez wzrostu zwykłych bakterii, objawy podobne do przewlekłego zakażenia dróg moczowych
Opony mózgowo-rdzeniowe	narastający ból głowy, gorączka, sztywność karku, zaburzenia świadomości – stan zagrożenia życia
Postać rozsiana (prosówkowa)	ciężka choroba z gorączką i zajęciem wielu narządów jednocześnie

Gruźlicze zapalenie opon mózgowo-rdzeniowych wymaga natychmiastowej pomocy w szpitalu. Im wcześniej rozpocznie się leczenie, tym mniejsze ryzyko trwałych powikłań neurologicznych.

Jak rozpoznaje się gruźlicę?

Rozpoznanie gruźlicy opiera się na połączeniu wywiadu, badania lekarskiego, zdjęcia rentgenowskiego klatki piersiowej i badań mikrobiologicznych, które wykrywają prątki. Samo zdjęcie nie wystarcza, bo podobne zmiany mogą wywołać inne choroby.

Podstawowe elementy diagnostyki to:

• RTG klatki piersiowej – pokazuje typowe zmiany w płucach, najczęściej w górnych polach;
• badanie plwociny – bezpośredni rozmaz pod mikroskopem, posiew na specjalnych podłożach i szybkie testy molekularne wykrywające materiał genetyczny prątków oraz niektóre mutacje oporności na leki;
• posiew – pozwala potwierdzić rozpoznanie i sprawdzić lekowrażliwość, ale wynik wymaga zwykle kilku tygodni;
• tomografia komputerowa – gdy obraz RTG jest niejednoznaczny;
• bronchoskopia lub biopsja – gdy nie da się uzyskać plwociny albo trzeba wykluczyć inną chorobę;
• materiał z zajętego narządu przy postaciach pozapłucnych (węzeł, płyn z opłucnej, mocz, płyn mózgowo-rdzeniowy).

Test tuberkulinowy i testy z krwi

Skórny test tuberkulinowy oraz badanie z krwi (tzw. testy uwalniania interferonu gamma) wykrywają, czy organizm miał kontakt z prątkami. Nie odpowiadają jednak na pytanie, czy człowiek jest aktualnie chory. Wynik dodatni może oznaczać zakażenie utajone, przebytą chorobę, a w teście skórnym także wpływ wcześniejszego szczepienia BCG. Interpretacją zawsze zajmuje się lekarz.

Jak leczy się gruźlicę?

Gruźlicę czynną leczy się kilkoma lekami przeciwprątkowymi jednocześnie, najczęściej przez co najmniej 6 miesięcy. Leczenie jest bezpłatne, prowadzone pod nadzorem poradni przeciwgruźliczej lub pulmonologa, a w razie potrzeby zaczyna się w szpitalu.

Standardowy schemat składa się z dwóch faz. W pierwszej, trwającej zwykle około dwóch miesięcy, podaje się cztery leki (izoniazyd, ryfampicynę, pyrazynamid i etambutol). W drugiej, trwającej około czterech miesięcy, zwykle zostają dwa z nich. Dobór i długość terapii ustala lekarz, a w gruźlicy pozapłucnej, na przykład opon mózgowo-rdzeniowych czy kości, może być ona dłuższa.

Dlaczego nie wolno przerywać leczenia?

Po kilku tygodniach chory zwykle czuje się znacznie lepiej, ale prątki nie są jeszcze wyeliminowane. Przerwanie leczenia lub nieregularne branie leków sprzyja nawrotowi i rozwojowi gruźlicy lekoopornej, czyli takiej, w której bakterie przestają reagować na podstawowe leki. Jej leczenie jest dłuższe, trudniejsze i obciążone większą liczbą działań niepożądanych.

Dlatego tak ważna jest regularność, a czasem nadzorowane przyjmowanie leków (pielęgniarka lub pracownik poradni obserwuje, jak chory je bierze). Prosty plan: stała pora dnia, przypomnienie w telefonie i szybki kontakt z poradnią, jeśli lek jest źle tolerowany, zamiast samodzielnego odstawienia.

Działania niepożądane i kontrola

Leki przeciwprątkowe mogą uszkadzać wątrobę, wywoływać nudności, zmiany skórne czy zaburzenia widzenia (przy etambutolu). Dlatego w trakcie leczenia kontroluje się wyniki badań krwi, zwłaszcza prób wątrobowych, i oceny stanu chorego. Zażółcenie skóry lub białek oczu, ciemny mocz, uporczywe wymioty, silne bóle brzucha albo nagłe pogorszenie widzenia wymagają szybkiego kontaktu z lekarzem. Ryfampicyna może też osłabiać działanie niektórych leków i doustnej antykoncepcji hormonalnej, więc o wszystkich stosowanych preparatach trzeba poinformować prowadzącego.

Osoby, które piją alkohol, powinny pamiętać, że obciąża on wątrobę i utrudnia bezpieczne leczenie. Szersze informacje o chorobach tego narządu znajdziesz w artykule o objawach chorej wątroby.

Czy gruźlicę można całkowicie wyleczyć?

Tak, w przypadku gruźlicy wrażliwej na leki, wykrytej na czas i leczonej zgodnie z zaleceniami, szanse na wyleczenie są wysokie. Gorsze rokowanie mają osoby z zaawansowaną chorobą, z poważnymi chorobami współistniejącymi, z gruźlicą lekooporną lub z zajęciem opon mózgowo-rdzeniowych.

U części chorych po wyleczeniu mogą pozostać blizny w płucach i zmniejszona wydolność oddechowa. Po zakończeniu terapii lekarz zwykle planuje kontrolę, by upewnić się, że choroba nie wraca.

Co z domownikami i osobami z kontaktu?

Gdy rozpoznano gruźlicę płuc, poradnia przeciwgruźlicza przeprowadza tzw. dochodzenie epidemiologiczne i bada osoby z bliskiego kontaktu: domowników, współpracowników, a przy dzieciach także opiekunów. Badania obejmują wywiad, zdjęcie RTG i testy wykrywające zakażenie.

Szczególną uwagę zwraca się na małe dzieci i osoby z obniżoną odpornością, które ryzykują cięższy przebieg. Jeśli u kogoś z kontaktu stwierdzi się zakażenie utajone, lekarz może zaproponować leczenie zapobiegawcze. Nie powinno się tego robić na własną rękę. Samo dziecko z zakażeniem często nie ma objawów, dlatego tak ważne jest badanie kontaktów.

Szczepienie i profilaktyka gruźlicy

Szczepionka BCG zawiera osłabione prątki i chroni głównie małe dzieci przed ciężkimi postaciami gruźlicy, takimi jak postać rozsiana czy zapalenie opon mózgowo-rdzeniowych. Znacznie słabiej chroni przed gruźlicą płuc u dorosłych, dlatego samo szczepienie nie wystarczy jako zabezpieczenie populacji.

W Polsce szczepienie BCG jest dotychczas zaliczane do szczepień ochronnych podawanych noworodkom. Zasady mogą się zmieniać, więc aktualne informacje warto sprawdzić w obowiązującym Programie Szczepień Ochronnych, opisanym także w artykule o szczepieniach dzieci. Dorosłych nie szczepi się rutynowo.

Najważniejsze elementy profilaktyki to wczesne wykrywanie i skuteczne leczenie chorych, bo wyleczony chory przestaje być źródłem zakażenia. Pomagają także dobre wietrzenie pomieszczeń, niepalenie tytoniu, leczenie chorób przewlekłych i dbanie o ogólną odporność. Chory z gruźlicą płuc w fazie zakaźnej powinien zakrywać usta podczas kaszlu i stosować zalecenia poradni.

Kiedy zgłosić się do lekarza?

Do lekarza rodzinnego trzeba zgłosić się, gdy:

• kaszel trwa dłużej niż 2–3 tygodnie, zwłaszcza z nocnymi potami, gorączką lub spadkiem masy ciała;
• masz niewyjaśnioną utratę wagi i osłabienie;
• miałeś(-aś) bliski kontakt z osobą chorą na gruźlicę;
• należysz do grupy ryzyka i martwi Cię przewlekły kaszel;
• przyjmujesz leki obniżające odporność lub masz HIV i pojawiają się nowe objawy ze strony płuc.

Pilnej pomocy medycznej wymagają: odkrztuszanie krwi, nasilająca się duszność, silny ból w klatce piersiowej, sztywność karku z gorączką i bólem głowy, splątanie lub zaburzenia świadomości. W takiej sytuacji należy wezwać pogotowie ratunkowe lub zgłosić się na szpitalny oddział ratunkowy.

Dobrze przygotować się do wizyty: zapisać, od kiedy trwają objawy, jak zmieniała się waga, czy występują nocne poty, jakie leki się przyjmuje i czy w otoczeniu były osoby z gruźlicą. Lekarz może wtedy szybciej zlecić potrzebne badania i skierować do poradni przeciwgruźliczej.