Rakovina prostaty – příznaky, diagnostika a léčba krok za krokem

Rakovina prostaty je zhoubný nádor, který vzniká z žlázových buněk prostaty. Patří k nejčastějším nádorům u mužů a riziko onemocnění roste s věkem – nejčastěji se diagnostikuje po šedesátce. Průběh nemoci bývá velmi různý: část nádorů roste pomalu a po léta nevyžaduje léčbu, jiné jsou agresivní a je třeba je léčit rychle.

Diagnóza rakoviny vyvolává strach, ale neznamená rozsudek. Včasná rakovina omezená na prostatu má velmi dobrou prognózu a i onemocnění s metastázami lze často kontrolovat po mnoho let. Tento článek vysvětluje, odkud se rakovina prostaty bere, jak ji rozpoznat, jaké jsou metody léčby a co od nich lze očekávat. Rakovina prostaty je něco jiného než zvětšení prostaty – benigní zvětšení žlázy, které není nádorem, i když obě onemocnění se mohou vyskytovat současně a způsobovat podobné příznaky. Obecné informace o tomto orgánu najdete v hlavním článku o tom, co je prostata.

Co je rakovina prostaty a jak se vyvíjí?

Rakovina prostaty vzniká tehdy, když se buňky prostaty začnou dělit nekontrolovaně. Naprostá většina těchto nádorů jsou adenokarcinomy. Nádorové buňky tvoří nádor, který může časem prorůst pouzdro prostaty, zasáhnout semenné váčky a v pokročilém onemocnění vytvořit metastázy v mízních uzlinách a kostech.

Prostata roste a funguje pod vlivem mužských pohlavních hormonů, především testosteronu. Většina rakovin prostaty si tuto závislost zachovává, což má přímý význam pro léčbu: snížení hladiny testosteronu nebo zablokování jeho účinku brzdí růst nádorových buněk, alespoň na určitou dobu.

Tempo růstu je velmi rozdílné. U mnoha starších mužů se drobná, pomalu rostoucí rakovina zjistí náhodou a nikdy nezpůsobí potíže ani nezkrátí život. U jiných nádor roste rychle a brzy vytváří metastázy. Právě proto je u tohoto onemocnění tak důležité posouzení agresivity nádoru, a nikoli pouhé zjištění, že rakovina existuje.

Kdo je rakovinou prostaty nejvíce ohrožen?

Nejdůležitějším rizikovým faktorem je věk – onemocnění se před padesátkou vyskytuje zřídka a později jeho četnost soustavně roste. Riziko je vyšší také u mužů, u nichž byla rakovina prostaty diagnostikována u otce nebo bratra, zejména v mladším věku. Význam mají také dědičné mutace, například v genech BRCA1 a BRCA2, které se spojují s rakovinou prsu a vaječníků v rodině.

Na riziko mohou mít vliv etnický původ a životní styl – obezita, nedostatek pohybu nebo strava bohatá na živočišné tuky se spojují s horším průběhem onemocnění, ale tyto souvislosti jsou slabší a ne zcela prozkoumané. Neexistuje způsob, který by před rakovinou prostaty spolehlivě chránil. Žádný doplněk stravy se v prevenci neukázal jako účinný a u vysokých dávek vitaminu E se dokonce naznačovala možná škodlivost.

Pokud se ve vaší rodině vyskytla rakovina prostaty, prsu, vaječníků nebo slinivky břišní, je vhodné to lékaři sdělit. Může to ovlivnit rozhodnutí o dřívějším zahájení kontrolních vyšetření.

Jaké jsou příznaky rakoviny prostaty?

Včasná rakovina prostaty obvykle nezpůsobuje žádné příznaky. Roste nejčastěji ve vnější části žlázy, daleko od močové trubice, a proto nebrání močení. Proto bývá zachycena díky vyšetřením, a nikoli obtížím, a proto nepřítomnost příznaků nemoc nevylučuje.

Když nádor roste a začne tlačit na močovou trubici nebo močový měchýř, mohou se objevit:

• zeslabení proudu moči, potíže se zahájením močení, přerušovaný proud,
• časté močení, i v noci, náhlé nucení na močení,
• pocit nedokonalého vyprázdnění močového měchýře,
• krev v moči nebo ve spermatu,
• poruchy erekce a bolest při ejakulaci.

Jsou to nespecifické příznaky. Mnohem častěji je způsobuje benigní zvětšení, zánět prostaty, infekce močových cest a někdy i zúžení močové trubice. Jejich výskyt tedy neznamená rakovinu, ale je důvodem k návštěvě lékaře a diagnostice.

Příznaky pokročilého onemocnění

V pokročilé rakovině, když nádor vytváří metastázy (nejčastěji do kostí), se může objevit vytrvalá bolest páteře, pánve, kyčlí nebo žeber, slabost, únava, úbytek tělesné hmotnosti a anémie. Kostní bolest je obvykle stálá, zhoršuje se v noci a po odpočinku neustupuje. Může také dojít k patologickým zlomeninám, tedy kost se v místě změněném metastázou láme i při malém úrazu. Takové příznaky mají mnoho jiných příčin, například obyčejnou bolest zad, ale u muže po padesátce s dlouho trvajícími obtížemi je vhodné na rakovinu prostaty pomyslet.

Jak se rakovina prostaty diagnostikuje?

Diagnostika probíhá v několika krocích: stanovení PSA v krvi, vyšetření per rectum, magnetická rezonance prostaty a biopsie, která jako jediná potvrdí přítomnost rakoviny. Zvýšené PSA nebo abnormální nález při vyšetření prstem přes konečník ještě neznamenají nádor, ale opravňují k další diagnostice.

PSA a vyšetření přes konečník

PSA (prostatický specifický antigen) je bílkovina vytvářená buňkami žlázy. Jeho koncentrace roste u rakoviny, ale také u zvětšení, zánětu, po ejakulaci, po intenzivní jízdě na kole a dokonce i po cévkování nebo urologickém vyšetření. Referenční rozmezí závisí na laboratoři a věku a výklad výsledku patří lékaři. Vyšetření prstem přes konečník umožňuje posoudit velikost, konzistenci a povrch žlázy; tvrdý, nerovný uzlík vzbuzuje podezření na rakovinu. Podrobnosti o přípravě a výkladu popisuje článek vyšetření prostaty.

Magnetická rezonance a biopsie

Při podezření na rakovinu se stále častěji provádí magnetická rezonance prostaty, která ukazuje podezřelá místa a pomáhá naplánovat odběr vzorků. Biopsie spočívá v odběru tenkých částí žlázy jehlou, obvykle pod kontrolou ultrazvuku nebo obrazu z rezonance, přes konečník nebo přes hráz. Po zákroku se může objevit krev v moči, ve spermatu nebo ve stolici a vzácně infekce – proto horečka po biopsii vyžaduje neodkladnou konzultaci.

Gleasonovo skóre a skupiny ISUP

Vzorky posuzuje patolog. Agresivita rakoviny se určuje podle Gleasonova skóre, které se převádí na pět prognostických skupin (ISUP): čím vyšší skupina, tím agresivnější nádor. K posouzení pokročilosti slouží také koncentrace PSA, zobrazovací vyšetření (rezonance, scintigrafie kostí, tomografie a stále častěji PET se značkou PSMA) a zjištění, zda je rakovina omezena na prostatu, nebo ji přesáhla či vytvořila metastázy. Na tomto základě lékaři rozlišují rakovinu nízkého, středního a vysokého rizika.

Vyplatí se preventivní vyšetření?

Vyšetření PSA může rakovinu odhalit včas, ale má i nevýhody: vede k odhalení nádorů, které by nikdy neohrozily život, a ke zbytečným biopsiím. Proto je vhodné o vyšetření rozhodnout společně s lékařem po probrání přínosů a omezení, zejména ve skupinách se zvýšeným rizikem, jako jsou muži s rodinnou zátěží.

Neexistuje jediné schéma vhodné pro všechny a doporučení se liší mezi zeměmi a odbornými společnostmi. Rozumné je promluvit si o tom s praktickým lékařem nebo urologem kolem padesátého roku věku a ve skupinách s rizikem dříve.

Jak se rakovina prostaty léčí?

Metoda léčby se volí individuálně na základě agresivity a pokročilosti nádoru, věku, přidružených onemocnění a očekávání pacienta ohledně kvality života. K dispozici jsou: aktivní sledování, operace, radioterapie, hormonální léčba a další systémová léčba. Je vhodné záležitost probrat s multidisciplinárním týmem – urologem, radioterapeutem a onkologem. Přehled metod léčby různých onemocnění prostaty najdete v článku léčba prostaty.

Aktivní sledování a pozorování

U rakoviny nízkého rizika se často navrhuje aktivní sledování: pravidelné stanovení PSA, rezonance a v případě potřeby opakované biopsie. Léčba se zahajuje teprve tehdy, když se objeví známky progrese onemocnění. Umožňuje to vyhnout se nežádoucím účinkům léčby u mužů, u nichž rakovina pravděpodobně neohrozí život. Aktivní sledování není totéž co „nicnedělání“ – vyžaduje kázeň při kontrolních vyšetřeních. Konzervativnější pozorování, bez plánu radikální léčby, lze zvážit u starších osob nebo u osob s vážnými přidruženými onemocněními.

Operace (radikální prostatektomie)

Radikální prostatektomie je odstranění celé prostaty včetně semenných váčků, někdy i okolních mízních uzlin. Provádí se klasicky, laparoskopicky nebo s využitím robota; volba techniky závisí hlavně na zkušenostech pracoviště. Možné následky jsou:

• inkontinence moči – obvykle ustupuje nebo se časem zmírňuje, pomáhá cvičení svalů pánevního dna,
• poruchy erekce – jejich riziko závisí mimo jiné na věku, výkonnosti před operací a možnosti ušetřit nervy,
• chybění ejakulace spermatu (orgasmus je možný), což znamená ztrátu přirozené plodnosti.

Pokud vám záleží na budoucím otcovství, řekněte to lékaři před léčbou. Lze probrat uchování spermatu.

Radioterapie

Zevní ozařování nebo brachyterapie (umístění zdroje záření do žlázy) je rovnocenná s operací možnost radikální léčby rakoviny omezené na prostatu. Možné nežádoucí účinky jsou příznaky ze strany močového měchýře a střeva – nucení, častější močení, průjem, krvácení – a poruchy erekce. Radioterapie se používá také po operaci, pokud je riziko návratu vysoké, a při symptomatické léčbě kostních metastáz, kdy zmírňuje bolest.

Hormonální a systémová léčba

U pokročilého nebo se vracejícího onemocnění se hladina testosteronu snižuje léky (analogy GnRH) nebo se blokuje jeho účinek. Hormonální léčba se někdy kombinuje s radioterapií u nemocných s vyšším rizikem. Když onemocnění přestane odpovídat na samotnou hormonální terapii, používají se novější hormonální léky, chemoterapie, radioizotopová léčba a další metody, volené individuálně.

Nežádoucí účinky hormonální terapie jsou mimo jiné návaly horka, pokles libida, únava, ztráta svalové hmoty, přírůstek tukové tkáně a oslabení kostí včetně rizika osteoporózy. Proto se doporučuje pravidelný pohyb, dostatečný přísun vápníku a vitaminu D podle pokynů lékaře a kontrola hustoty kostí.

Srovnání hlavních metod léčby

Metoda	Kdy se používá	Nejčastější následky
Aktivní sledování	rakovina nízkého rizika, pomalu rostoucí	nutnost pravidelných vyšetření, stres spojený s čekáním
Radikální prostatektomie	rakovina omezená na prostatu, pacient v dobrém celkovém stavu	inkontinence moči, poruchy erekce, chybění ejakulace
Radioterapie	rakovina omezená na prostatu nebo lokálně pokročilá, také po operaci	příznaky ze strany močového měchýře a střeva, poruchy erekce
Hormonální léčba	pokročilá rakovina, návrat onemocnění, v kombinaci s radioterapií	návaly horka, pokles libida, ztráta svalové hmoty, oslabení kostí
Chemoterapie a novější léky	pokročilé onemocnění odolné vůči hormonální léčbě	podle léku: únava, poruchy krvetvorby, neuropatie

Jaká je prognóza u rakoviny prostaty?

Prognóza závisí především na stupni pokročilosti a agresivitě nádoru v době diagnózy. Rakovina zjištěná v časném stadiu, omezená na prostatu, má velmi dobrou prognózu a mnoho mužů s ní žije řadu let nebo umírá z jiných příčin. Rakovina s metastázami je obvykle chronické onemocnění, které nelze vyléčit, ale moderní léčba často umožňuje kontrolovat je dlouhou dobu.

Význam mají také věk, přidružená onemocnění a odpověď na léčbu. Konkrétní prognózu může posoudit pouze ošetřující lékař na základě výsledků vyšetření. Obecné statistiky o osudu jednotlivého pacienta nerozhodují.

Jak vypadá život po léčbě a sledování?

Po radikální léčbě se kontroluje PSA. Po prostatektomii by jeho koncentrace měla klesnout na velmi nízkou úroveň a opětovný vzestup může znamenat návrat onemocnění, který se často zjistí dříve, než se objeví příznaky. Po radioterapii PSA klesá pomaleji. Kontrolní návštěvy plánuje lékař; četnost vyšetření závisí na riziku.

Je vhodné dbát také na rehabilitaci: cvičení svalů pánevního dna při inkontinenci moči, léčbu poruch erekce (probíranou v článku o poruchách erekce), pravidelný pohyb, zdravou stravu a psychologickou podporu. Rakovina prostaty a její léčba ovlivňují duševní pohodu, vztahy a pocit mužnosti a úzkost či snížená nálada jsou časté a lze je léčit. Pokud máte pocit, že to nezvládáte, řekněte to lékaři.

Pomáhají u rakoviny prostaty rostlinné přípravky a doplňky stravy?

Neexistují spolehlivé důkazy, že by bylinky, rostlinné výtažky, zázračné diety nebo doplňky stravy vyléčily rakovinu prostaty nebo zpomalily její vývoj. Přípravky propagované „na prostatu“ mohou nanejvýš zmírňovat příznaky zvětšení, na nádor nepůsobí. Některé látky mohou vstupovat do interakcí s protinádorovými léky, zvyšovat riziko krvácení nebo narušovat působení léčby, proto je třeba každý přípravek konzultovat s ošetřujícím lékařem.

Změna životního stylu – pohyb, zdravá tělesná hmotnost, přestání kouření, strava bohatá na zeleninu a chudá na živočišné tuky – má smysl jako podpora celkového zdraví včetně srdce a kostí, ale ne jako náhrada léčby. Neexistují ani důkazy, že by masáž prostaty rakovině předcházela nebo ji léčila, a při podezření na nádor je kontraindikována.

Kdy zajít k lékaři a jaké příznaky jsou varovné?

K praktickému lékaři nebo urologovi je vhodné zajít, když přetrvávají poruchy močení, objeví se krev v moči nebo ve spermatu nebo bolest v oblasti páteře či pánve trvající týdny. Nemělo by se s návštěvou čekat v naději, že obtíže odezní, ani se léčit sami přípravky z lékárny.

Neodkladnou pomoc, nejlépe na urgentním příjmu v nemocnici, vyžadují:

• úplná neschopnost se vymočit navzdory plnému močovému měchýři,
• náhlá slabost nohou, poruchy citlivosti nebo ztráta kontroly nad močovým měchýřem či stolicí – možný útlak míchy metastázou,
• horečka se zimnicí po biopsii nebo urologickém zákroku,
• silná, náhlá bolest kostí, zejména po malém úrazu.

Jaké otázky je vhodné položit lékaři po diagnóze?

Rozhovor po stanovení diagnózy bývá stresující a snadno se zapomene na důležité věci. Je dobré přijít s blízkou osobou a otázky si zapsat:

• Jaká je skupina ISUP a jaké riziko má moje rakovina?
• Je rakovina omezena na prostatu? Jaká další zobrazovací vyšetření jsou ještě potřeba?
• Je aktivní sledování pro mě bezpečnou možností?
• Jaké jsou přínosy a nežádoucí účinky každé z navrhovaných metod v mém případě?
• Jak léčba ovlivní kontrolu moči, erekci a plodnost?
• Mohu získat názor druhého specialisty nebo se setkat s multidisciplinárním týmem?
• Jak často budu po léčbě kontrolován a jaké příznaky by mě měly přimět k dřívější návštěvě?

Tyto otázky pomáhají učinit rozhodnutí, které zohledňuje nejen výsledky vyšetření, ale také vaše hodnoty a životní plány.