Rakovina jater – příčiny, příznaky, diagnostika a léčba

Rakovina jater je zhoubný nádor vyvíjející se z buněk samotných jater. Jeho nejčastějším typem je hepatocelulární karcinom (HCC), který ve většině případů vzniká na podkladě cirhózy nebo chronické virové hepatitidy. Časné stadium obvykle nevyvolává příznaky, proto je tak důležité pravidelné vyšetřování lidí z rizikové skupiny.

Je třeba ho odlišit od jaterních metastáz, tedy ložisek pocházejících z nádorů jiných orgánů, např. tlustého střeva nebo prsu. Metastázy jsou v játrech častější než primární rakovina, ale léčí se jinak, podle druhu primárního nádoru. Níže popisujeme příčiny, příznaky, diagnostiku, způsoby léčby a prognózu rakoviny jater a také to, co lze udělat pro snížení rizika.

Jaké jsou druhy rakoviny jater?

Primární rakoviny jater jsou několik různých nemocí s odlišným průběhem. Nejčastější je hepatocelulární karcinom, vyvíjející se z hepatocytů, tedy hlavních buněk jater. Vzácnější je rakovina nitrojaterních žlučovodů (cholangiokarcinom), která vychází z buněk vystýlajících žlučovody v játrech.

U dětí se vyskytuje velmi vzácný nádor zvaný hepatoblastom, léčený ve specializovaných centrech dětské onkologie. Zcela jinou skupinu tvoří nezhoubné útvary, jako jsou hemangiomy nebo adenomy, které se často zjistí náhodou při ultrazvuku a nejsou rakovinou, i když některé vyžadují sledování.

Dále, když mluvíme o rakovině jater, máme na mysli hlavně hepatocelulární karcinom.

Co způsobuje rakovinu jater?

Nejdůležitějším rizikovým faktorem je cirhóza jater, bez ohledu na její příčinu. Rakovina se nejčastěji rozvíjí v orgánu, který je po léta poškozován a opravován a jehož buňky se nadměrně dělí. Kromě cirhózy riziko zvyšují:

• chronická infekce virem hepatitidy B nebo C (hepatitida B a C); virus B může vyvolat rakovinu i u lidí bez cirhózy,
• nadměrné pití alkoholu,
• steatotická choroba jater spojená s obezitou, cukrovkou 2. typu a metabolickým syndromem (ztučnění jater a cirhóza),
• některé dědičné nemoci, např. hemochromatóza (nadměrné vstřebávání železa),
• kouření – jako přídatný faktor,
• dlouhodobá expozice aflatoxinům, tedy toxinům plísní vyskytujícím se ve špatně skladovaných obilovinách a ořeších, což se týká hlavně některých oblastí světa.

Rakovina jater se častěji vyskytuje u mužů a starších lidí, i když se může rozvinout v jakémkoli věku, zejména při letité infekci virem. Část rizikových faktorů lze omezit: očkování proti viru B snižuje riziko rakoviny a účinná léčba viru B nebo C a ukončení pití alkoholu snižují riziko dalšího poškození jater.

Jaké jsou příznaky rakoviny jater?

V časné fázi rakovina jater nejčastěji nevyvolává žádné příznaky. Když roste, mohou se objevit potíže, které lze snadno zaměnit za základní jaterní onemocnění:

• bolest nebo pocit tíhy v pravé horní části břicha, někdy vyzařující do pravé lopatky,
• hmatná hrbolatá masa pod pravým žeberním obloukem,
• nechtěný úbytek hmotnosti a ztráta chuti k jídlu,
• slabost, nevolnost, pocit rychlého nasycení,
• žloutenka, zvětšení břicha tekutinou (ascites),
• u nemocných s cirhózou náhlé zhoršení stavu, např. objevení se ascitu nebo žloutenky, která byla dříve stabilní.

Nádor může také prasknout nebo krvácet, což se projeví náhlou silnou bolestí břicha a slabostí. Všechny tyto příznaky mohou způsobit i jiné nemoci jater (příznaky nemocných jater), takže samy o sobě na nádor neukazují. Měly by však vést k neodkladnému vyšetření, zejména u člověka s cirhózou.

Kdo by měl podstupovat screening rakoviny jater?

Screeningová vyšetření se doporučují lidem s výrazně zvýšeným rizikem, především nemocným s cirhózou jater a části lidí s chronickou hepatitidou typu B, i bez cirhózy. Rozsah závisí na příčině nemoci, věku a dalších faktorech a rozhodnutí činí ošetřující lékař.

Standardem je ultrazvuk jater prováděný obvykle přibližně každých šest měsíců, někdy se stanovením alfa-fetoproteinu v krvi (AFP). Umožňuje odhalit nádor dřív, než způsobí příznaky, kdy je léčba nejúčinnější. Zdraví lidé bez chronické nemoci jater takové vyšetření nepotřebují. Běžný ultrazvuk břicha však necílenou kontrolu nenahrazuje: je vhodné, aby vyšetření provedl zkušený lékař, který zná anamnézu pacienta.

Jak se rakovina jater diagnostikuje?

Diagnóza rakoviny jater se opírá o zobrazovací vyšetření: když je při ultrazvuku vidět útvar, potvrzuje se výpočetní tomografií nebo magnetickou rezonancí s kontrastní látkou. U tohoto nádoru, na rozdíl od mnoha jiných, lze diagnózu u nemocného s cirhózou často stanovit bez biopsie, na základě charakteristického chování nádoru po podání kontrastní látky.

Biopsie, tedy odebrání vzorku nádoru k vyšetření pod mikroskopem, se provádí tehdy, když je nález nejednoznačný, když se útvar vyskytuje v játrech bez cirhózy nebo když má výsledek ovlivnit volbu léčby. Dále se provádějí:

• krevní testy: jaterní enzymy, bilirubin, albumin, srážlivost, krevní obraz, AFP (zvýšené AFP podporuje podezření, ale normální výsledek rakovinu nevylučuje),
• vyšetření hodnotící rozsev nemoci, např. CT hrudníku,
• hodnocení funkce jater a stupně cirhózy, protože na něm závisí, jaká léčba je možná.

Obecný popis vyšetření sloužících ke kontrole jater najdete v článku vyšetření jater.

Jak se určuje stadium rakoviny jater?

Stadium se hodnotí s přihlédnutím nejen k samotnému nádoru, ale také k tomu, jak dobře funguje zbylá část jater a jaký je celkový stav nemocného. Je to důležitý rozdíl oproti mnoha jiným nádorům, protože rakovina vzniká v orgánu, který je sám nemocný.

V praxi se zohledňuje:

• počet, velikost a umístění nádorů a to, zda prorůstají do cév,
• přítomnost metastáz mimo játra,
• stupeň jaterního selhání (používají se škály založené na krevních výsledcích a příznacích, např. škála Child-Pugh),
• celková výkonnost nemocného, tedy schopnost každodenního fungování.

Na tomto základě tým lékařů určí, zda je možná léčba s nadějí na vyléčení, nebo spíše léčba kontrolující nemoc.

Jak se rakovina jater léčí?

Volba léčby závisí na velikosti a počtu nádorů, stavu zbylé části jater (stupni cirhózy), celkovém stavu nemocného a přítomnosti metastáz. Rozhodnutí nejlépe činí multioborový tým: hepatolog, chirurg, onkolog, intervenční radiolog. K metodám patří ty, které jsou popsány níže.

Léčba zaměřená na vyléčení

• Resekce – chirurgické odstranění nádoru. Možná, když je zbylá část jater natolik funkční, aby po zákroku fungovala. Játra se částečně obnovují, ale u nemocných s cirhózou je rezerva omezená.
• Transplantace jater – u vybraných nemocných, pokud nádor splňuje určitá kritéria velikosti a počtu ložisek. Léčí současně nádor i cirhotická játra, ale vyžaduje zařazení na čekací listinu a čekání na orgán.
• Ablace – zničení malého nádoru teplem (např. radiofrekvenčními vlnami nebo mikrovlnami) zavedeným jehlou přes kůži pod zobrazovací kontrolou. U nemocných s malými ložisky bývá srovnatelná s operací.

Léčba kontrolující nemoc

• Cévní (transarteriální) léčba – podání protinádorového léku nebo látek uzavírajících cévy zásobující nádor přímo do jaterní tepny (chemoembolizace, radioembolizace).
• Radioterapie – ve vybraných situacích, např. přesná stereotaktická radioterapie.
• Systémová léčba – cílené léky (např. inhibitory kinázy) a imunoterapie, používané v pokročilé nemoci. V posledních letech se objevilo několik nových možností, včetně kombinací imunologických léků, které prodlužují život nemocných častěji než dřívější schémata. Dostupnost a úhrada těchto léčebných postupů závisí na aktuálních předpisech v dané zemi.

Souběžně se léčí základní jaterní onemocnění, například virová infekce. U lidí, kteří nejsou vhodní pro protinádorovou léčbu, se používá péče zmírňující příznaky.

Jak vypadá život během léčby?

Léčba rakoviny jater je obvykle dlouhý proces a vyžaduje pravidelné kontroly. Důležitou součástí péče je léčba příznaků, například bolesti, ascitu nebo svědění, a nutriční podpora, protože nemocní často ztrácejí svalovou hmotu a chuť k jídlu. Při cirhóze se obvykle omezuje sůl a vyhýbá se dlouhým pauzám v jídle, případná doporučení týkající se bílkovin stanoví nutriční terapeut nebo lékař.

Je dobré hlásit lékaři všechny nové potíže a nepoužívat na vlastní pěst bylinky ani doplňky stravy, které mohou játra zatěžovat nebo vstupovat do interakcí s onkologickými léky. Více o úloze stravy a mýtech o „podpoře“ orgánu si přečtete v článku léčba jater. Užitečná bývá také psychologická podpora pro nemocného a jeho blízké a rozhovor o plánu péče, pokud je nemoc pokročilá.

Jaká je prognóza?

Prognóza závisí především na stadiu v době diagnózy a na tom, jak dobře funguje zbylá část jater. Při časném zjištění, kdy je možná radikální léčba (operace, transplantace, ablace), jsou šance na dlouhé přežití výrazně lepší než v pokročilé nemoci. Bohužel se rakovina jater často zjistí pozdě, protože dlouho nebolí.

V rozsetém stadiu je cílem léčby prodloužení života a zmírnění příznaků. I po úspěšné léčbě je možný návrat nemoci, také proto, že cirhotická játra nadále podporují vznik nových ložisek, proto je nutná kontrola po léčbě. Individuální prognózu je nejlépe probrat s ošetřujícím lékařem, protože obecné statistiky nepopisují jednotlivého pacienta.

Lze snížit riziko rakoviny jater?

Ano, i když ji nelze zcela vyloučit. Nejúčinnější opatření jsou:

• nechat se očkovat proti virové hepatitidě typu B (a nechat očkovat děti),
• podstoupit vyšetření na HBV a HCV, pokud existovalo riziko nákazy, a využít léčbu a kontroly v případě infekce,
• omezit alkohol, a při cirhóze se ho úplně vzdát,
• udržovat normální tělesnou hmotnost a kontrolovat cukrovku, krevní tlak a tuky (osvědčené zásady hubnutí),
• nekouřit,
• chodit na pravidelné kontroly, pokud máte cirhózu nebo chronický zánět jater.

Obecný popis orgánu najdete v článku játra – stavba, funkce a nemoci.

Je rakovina jater dědičná?

Samotná rakovina jater obvykle není dědičná nemoc. Rodinný výskyt vyplývá nejčastěji ze společných rizikových faktorů: infekce virem B přenesené z matky na dítě, podobného životního stylu nebo společných expozic. Výjimkou jsou vzácné vrozené nemoci vedoucí k cirhóze, např. hemochromatóza, při nichž se dědí sklon k poškození jater, a ne samotný nádor.

Pokud se v rodině vyskytly nádory jater nebo jaterní nemoci, je dobré to lékaři říct a zeptat se, zda jsou vhodná vyšetření na viry nebo metabolické nemoci.

Kdy se obrátit na lékaře?

Obraťte se na lékaře, pokud máte cirhózu nebo chronický zánět jater a objeví se nové příznaky: bolest břicha, úbytek hmotnosti, žloutenka, zvětšení břicha, zesilující se slabost. Obraťte se na něj také tehdy, pokud jste nikdy nebyli vyšetřeni na viry a v minulosti jste měli možný kontakt s krví. Nečekejte na kontrolní vyšetření, pokud se mezi návštěvami objeví něco znepokojivého.

Neodkladnou pomoc vyžaduje zvracení krve, černá stolice, náhlá zmatenost nebo ospalost, silná náhlá bolest břicha a náhlá slabost s bledostí a zrychleným tepem, které mohou svědčit o krvácení.

Otázky, které stojí za to lékaři položit

• O jaký typ nádoru jde a jak pokročilá je nemoc?
• Jak dobře fungují moje zbylá játra a co to znamená pro volbu léčby?
• Mohu být kandidátem na operaci, ablaci nebo transplantaci?
• Jaké jsou očekávané přínosy a nežádoucí účinky navrhované léčby?
• Jak často budu po léčbě kontrolován a jaké příznaky by mě měly přimět k dřívějšímu kontaktu?