Rak wątroby – przyczyny, objawy, rozpoznanie i leczenie

Rak wątroby to nowotwór złośliwy rozwijający się z komórek samej wątroby. Najczęstszym jego typem jest rak wątrobowokomórkowy (HCC), który w większości przypadków powstaje na podłożu marskości lub przewlekłego wirusowego zapalenia wątroby. Wczesne stadium zwykle nie daje objawów, dlatego tak ważne jest regularne badanie osób z grupy ryzyka.

Trzeba odróżnić go od przerzutów do wątroby, czyli zmian pochodzących z nowotworów innych narządów, np. jelita grubego lub piersi. Przerzuty są w wątrobie częstsze niż rak pierwotny, ale leczy się je inaczej, zgodnie z rodzajem nowotworu pierwotnego. Poniżej opisujemy przyczyny, objawy, diagnostykę, metody leczenia i rokowanie raka wątroby oraz to, co można zrobić, by zmniejszyć ryzyko.

Jakie są rodzaje raka wątroby?

Raki pierwotne wątroby to kilka różnych chorób o odmiennym przebiegu. Najczęstszy jest rak wątrobowokomórkowy, rozwijający się z hepatocytów, czyli głównych komórek wątroby. Rzadszy jest rak dróg żółciowych wewnątrzwątrobowych (cholangiocarcinoma), który wywodzi się z komórek wyściełających drogi żółciowe w obrębie wątroby.

U dzieci występuje bardzo rzadki nowotwór zwany wątrobiakiem zarodkowym (hepatoblastoma), leczony w wyspecjalizowanych ośrodkach onkologii dziecięcej. Zupełnie inną grupę stanowią zmiany łagodne, takie jak naczyniaki czy gruczolaki, które wykrywa się często przypadkiem w USG i które nie są rakiem, choć niektóre wymagają obserwacji.

Dalej, mówiąc o raku wątroby, mamy na myśli głównie rak wątrobowokomórkowy.

Co powoduje raka wątroby?

Najważniejszym czynnikiem ryzyka jest marskość wątroby, niezależnie od jej przyczyny. Rak rozwija się najczęściej w narządzie, który od lat jest uszkadzany i naprawiany, a komórki dzielą się nadmiernie. Poza marskością ryzyko zwiększają:

• przewlekłe zakażenie wirusem zapalenia wątroby typu B lub C (zapalenie wątroby typu B i C); wirus B może wywołać raka także u osób bez marskości,
• nadużywanie alkoholu,
• stłuszczeniowa choroba wątroby związana z otyłością, cukrzycą typu 2 i zespołem metabolicznym (stłuszczenie wątroby i marskość),
• niektóre choroby dziedziczne, np. hemochromatoza (nadmierne wchłanianie żelaza),
• palenie tytoniu – jako dodatkowy czynnik,
• długotrwałe narażenie na aflatoksyny, czyli toksyny pleśni występujące w źle przechowywanych zbożach i orzechach, co dotyczy głównie niektórych regionów świata.

Rak wątroby częściej występuje u mężczyzn i u osób starszych, choć może rozwinąć się w każdym wieku, zwłaszcza przy wieloletnim zakażeniu wirusem. Część czynników ryzyka można ograniczyć: szczepienie przeciw wirusowi B zmniejsza ryzyko raka, a skuteczne leczenie wirusa B lub C oraz zaprzestanie picia alkoholu obniżają ryzyko dalszego uszkodzenia wątroby.

Jakie są objawy raka wątroby?

We wczesnym etapie rak wątroby najczęściej nie daje żadnych objawów. Gdy rośnie, mogą pojawić się dolegliwości, które łatwo pomylić z chorobą podstawową wątroby:

• ból lub uczucie ciężkości w prawym górnym brzuchu, czasem promieniujący do prawej łopatki,
• wyczuwalna guzowata masa pod prawym łukiem żebrowym,
• niezamierzony spadek masy ciała i utrata apetytu,
• osłabienie, nudności, uczucie szybkiego sycenia się,
• żółtaczka, powiększenie brzucha od płynu (wodobrzusze),
• u chorych z marskością nagłe pogorszenie stanu, np. pojawienie się wodobrzusza lub żółtaczki, która wcześniej była stabilna.

Guz może też pękać lub krwawić, co objawia się nagłym silnym bólem brzucha i osłabieniem. Wszystkie te objawy mogą być też wywołane innymi chorobami wątroby (objawy chorej wątroby), więc same nie świadczą o nowotworze. Powinny jednak skłonić do pilnej diagnostyki, zwłaszcza u osoby z marskością.

Kto powinien robić badania przesiewowe w kierunku raka wątroby?

Badania przesiewowe zaleca się osobom, u których ryzyko jest wyraźnie podwyższone, przede wszystkim chorym z marskością wątroby oraz części osób z przewlekłym zapaleniem wątroby typu B, także bez marskości. Zakres zależy od przyczyny choroby, wieku i innych czynników, a decyzję podejmuje lekarz prowadzący.

Standardem jest USG wątroby wykonywane zwykle co około sześć miesięcy, czasem z oznaczeniem alfa-fetoproteiny we krwi (AFP). Pozwala to wykryć guz, zanim da objawy, kiedy leczenie jest najskuteczniejsze. Osoby zdrowe, bez przewlekłej choroby wątroby, nie wymagają takich badań. Zwykłe USG brzucha nie zastępuje jednak ukierunkowanej kontroli: warto, by badanie wykonywał doświadczony lekarz, który zna historię choroby pacjenta.

Jak rozpoznaje się raka wątroby?

Rozpoznanie raka wątroby opiera się na badaniach obrazowych: gdy w USG widoczna jest zmiana, potwierdza się ją tomografią komputerową lub rezonansem magnetycznym z kontrastem. W tym nowotworze, inaczej niż w wielu innych, rozpoznanie u chorego z marskością często można postawić bez biopsji, na podstawie charakterystycznego zachowania guza po podaniu kontrastu.

Biopsję, czyli pobranie fragmentu guza do badania pod mikroskopem, wykonuje się wtedy, gdy obraz jest niejednoznaczny, gdy zmiana występuje w wątrobie bez marskości albo gdy wynik ma wpłynąć na wybór leczenia. Dodatkowo wykonuje się:

• badania krwi: enzymy wątrobowe, bilirubina, albumina, krzepliwość, morfologia, AFP (podwyższone AFP wspiera podejrzenie, ale prawidłowy wynik raka nie wyklucza),
• badania oceniające rozsiew choroby, np. tomografię klatki piersiowej,
• ocenę czynności wątroby i stopnia marskości, bo od niej zależy, jakie leczenie jest możliwe.

Ogólny opis badań, które służą kontroli wątroby, znajdziesz w artykule badanie wątroby.

Jak określa się stopień zaawansowania raka wątroby?

Stopień zaawansowania ocenia się, biorąc pod uwagę nie tylko sam guz, ale też to, jak sprawna jest pozostała część wątroby i jaki jest ogólny stan chorego. To ważna różnica w porównaniu z wieloma innymi nowotworami, bo rak powstaje w narządzie, który sam jest chory.

W praktyce uwzględnia się:

• liczbę, wielkość i położenie guzów oraz to, czy naciekają naczynia krwionośne,
• obecność przerzutów poza wątrobą,
• stopień niewydolności wątroby (stosuje się skale oparte na wynikach badań krwi i objawach, np. skalę Child-Pugh),
• ogólną sprawność chorego, czyli zdolność do codziennego funkcjonowania.

Na tej podstawie zespół lekarzy ustala, czy możliwe jest leczenie mające szansę na wyleczenie, czy raczej leczenie kontrolujące chorobę.

Jak leczy się raka wątroby?

Wybór leczenia zależy od wielkości i liczby guzów, stanu pozostałej części wątroby (stopnia marskości), ogólnego stanu chorego i obecności przerzutów. Decyzję najlepiej podejmuje wielospecjalistyczny zespół: hepatolog, chirurg, onkolog, radiolog interwencyjny. Do metod należą te opisane poniżej.

Leczenie mające na celu wyleczenie

• Resekcja – chirurgiczne usunięcie guza. Możliwa, gdy pozostała wątroba jest na tyle sprawna, by funkcjonować po zabiegu. Wątroba częściowo się odbudowuje, ale u chorych z marskością rezerwa jest ograniczona.
• Przeszczepienie wątroby – u wybranych chorych, jeśli guz spełnia określone kryteria wielkości i liczby zmian. Leczy jednocześnie nowotwór i marską wątrobę, ale wymaga kwalifikacji i oczekiwania na narząd.
• Ablacja – zniszczenie małego guza za pomocą ciepła (np. fal radiowych lub mikrofal) wprowadzonego igłą przez skórę, pod kontrolą obrazu. U chorych z niewielkimi zmianami bywa porównywalna z operacją.

Leczenie kontrolujące chorobę

• Leczenie przeznaczyniowe – podanie leku przeciwnowotworowego lub środków zamykających naczynia zaopatrujące guz bezpośrednio do tętnicy wątrobowej (chemoembolizacja, radioembolizacja).
• Radioterapia – w wybranych sytuacjach, np. precyzyjna radioterapia stereotaktyczna.
• Leczenie systemowe – leki celowane (np. inhibitory kinaz) i immunoterapia, stosowane w chorobie zaawansowanej. W ostatnich latach pojawiło się kilka nowych opcji, w tym skojarzenia leków immunologicznych, które wydłużają życie chorych częściej niż dawne schematy. Dostępność w refundacji zależy od aktualnych przepisów.

Równolegle leczy się chorobę podstawową wątroby, na przykład zakażenie wirusowe. U osób niekwalifikujących się do leczenia przeciwnowotworowego stosuje się opiekę łagodzącą objawy.

Jak wygląda życie podczas leczenia?

Leczenie raka wątroby jest zwykle długim procesem i wymaga regularnych kontroli. Ważną częścią opieki jest leczenie objawów, na przykład bólu, wodobrzusza czy świądu, oraz wsparcie żywieniowe, ponieważ chorzy często tracą masę mięśniową i apetyt. Przy marskości zwykle stosuje się ograniczenie soli i unika się długich przerw w jedzeniu, a ewentualne zalecenia dotyczące białka ustala dietetyk lub lekarz.

Warto zgłaszać lekarzowi wszystkie nowe dolegliwości i nie stosować na własną rękę ziół ani suplementów, które mogą obciążać wątrobę lub wchodzić w interakcje z lekami onkologicznymi. Więcej o roli diety i mitach wokół „wspomagania" narządu przeczytasz w artykule leczenie wątroby. Pomocne bywa też wsparcie psychologiczne dla chorego i jego bliskich oraz rozmowa o planie opieki, jeśli choroba jest zaawansowana.

Jakie są rokowania?

Rokowanie zależy przede wszystkim od stopnia zaawansowania w chwili rozpoznania i od tego, jak sprawna jest pozostała wątroba. Przy wczesnym wykryciu, gdy możliwe jest leczenie radykalne (operacja, przeszczep, ablacja), szanse na długie przeżycie są wyraźnie lepsze niż w chorobie zaawansowanej. Niestety, rak wątroby często rozpoznaje się późno, bo długo nie boli.

W stadium rozsianym leczenie ma na celu wydłużenie życia i łagodzenie objawów. Nawet po skutecznym leczeniu możliwy jest nawrót, także z powodu tego, że marska wątroba nadal sprzyja powstawaniu nowych zmian, dlatego konieczna jest kontrola po leczeniu. Indywidualne rokowania najlepiej omówić z lekarzem prowadzącym, bo ogólne statystyki nie opisują jednego pacjenta.

Czy można zmniejszyć ryzyko raka wątroby?

Tak, choć nie da się go całkowicie wykluczyć. Najskuteczniejsze działania to:

• zaszczepienie się przeciw wirusowemu zapaleniu wątroby typu B (i zaszczepienie dzieci),
• wykonanie badania w kierunku HBV i HCV, jeśli występowało ryzyko zakażenia, i skorzystanie z leczenia oraz kontroli w razie zakażenia,
• ograniczenie alkoholu, a przy marskości całkowita rezygnacja z niego,
• utrzymanie prawidłowej masy ciała i kontrola cukrzycy, ciśnienia oraz lipidów (sprawdzone zasady odchudzania),
• niepalenie tytoniu,
• regularne badania kontrolne, jeśli masz marskość lub przewlekłe zapalenie wątroby.

Ogólny opis narządu znajdziesz w artykule wątroba – budowa, funkcje i choroby.

Czy rak wątroby jest dziedziczny?

Sam rak wątroby zwykle nie jest chorobą dziedziczną. Rodzinne występowanie wynika najczęściej ze wspólnych czynników ryzyka: zakażenia wirusem B przekazanego z matki na dziecko, podobnego stylu życia lub wspólnych narażeń. Wyjątkiem są rzadkie choroby wrodzone prowadzące do marskości, np. hemochromatoza, w których dziedziczy się skłonność do uszkodzenia wątroby, a nie sam nowotwór.

Jeśli w rodzinie występowały nowotwory wątroby lub choroby wątroby, warto powiedzieć o tym lekarzowi i zapytać, czy wskazane są badania w kierunku wirusów lub chorób metabolicznych.

Kiedy zgłosić się do lekarza?

Zgłoś się do lekarza, jeśli masz marskość lub przewlekłe zapalenie wątroby i pojawią się nowe objawy: ból brzucha, spadek masy ciała, żółtaczka, powiększenie brzucha, nasilające się osłabienie. Zgłoś się także, jeśli nigdy nie byłeś badany w kierunku wirusów, a w przeszłości miałeś możliwy kontakt z krwią. Nie czekaj na badanie kontrolne, jeśli coś niepokojącego pojawi się między wizytami.

Pilnej pomocy wymagają wymioty krwią, czarne stolce, nagłe splątanie lub senność, silny, nagły ból brzucha oraz nagłe osłabienie z bladością i przyspieszonym tętnem, które mogą świadczyć o krwawieniu.

Pytania do zadania lekarzowi

• Jaki to typ guza i jak bardzo zaawansowana jest choroba?
• Jak sprawna jest moja pozostała wątroba i co to oznacza dla wyboru leczenia?
• Czy mogę być kandydatem do operacji, ablacji lub przeszczepu?
• Jakie są spodziewane korzyści i działania niepożądane proponowanego leczenia?
• Jak często będę kontrolowany po leczeniu i jakie objawy powinny skłonić mnie do wcześniejszego kontaktu?